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Les troubles moteurs du cerveau - Partie 2

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Les régions de l'écorce cérébrale dont la destruction limitée n'est pas suivie d'accidents paralytiques directement subordonnés à la lésion sont les suivantes: 1° toute la région préfrontale, c'est-à-dire toute la portion du lobe frontal située au devant d'une ligne fictive coupant les pieds des circonvolutions frontales; 2° toute la région pariéto-occipitale, située en arrière d'une ligne fictive qui passerait par les pieds des lobules pariétaux supérieur et intérieur; 3° toute la région sphénoïdale des hémisphères, c'est-à-dire les circonvolutions situées au-dessous de la scissure de Sylvius; 4° les circonvolutions de l'insula.
Cette topographie de la zone non motrice ou latente chez l'homme correspond à un nombre aujourd'hui considérable de faits cliniques, dans lesquels les lésions étendues ou circonscrites, aiguës ou chroniques, des circonvolutions comprises dans les limites indiquées, ne se sont traduites par aucun trouble moteur; elles ont pu déterminer des troubles sensitifs, sensoriels ou intellectuels, mais point de paralysie des mouvements volontaires. Tous les auteurs, cependant, n'admettent pas une aussi grande surface latente, et souvent on a figuré des points moteurs empiétant sur les territoires désignés plus haut comme indépendants des fonctions motrices; cherchons à justifier les délimitations que nous indiquons pour la zone latente.

1° Nous avons éliminé de la zone motrice les pieds des circonvolutions frontales; cette portion rentrerait au contraire dans la zone motrice d'après certains auteurs. Les uns, comme Carville et Duret, Pozzi, Mathias Duval, ont transporté au cerveau de l'homme les résultats obtenus sur le cerveau du singe par Ferrier; ils ont figuré un centre moteur pour les muscles de la tête sur le pied de la première circonvolution frontale, et des centres pour les muscles de la face et des lèvres sur le pied de la deuxième frontale. Aucun fait anatomo-clinique ne légitime cette localisation. D'autres, s'appuyant sur les observations incontestées d'aphasie avec lésion du pied de la troisième frontale gauche, placent dans cette région un centre pour les muscles de la langue et des lèvres; mais l'aphasie motrice pure n'est point une affection paralytique au point de vue moteur: l'aphasique a perdu la mémoire des associations musculaires qui sont nécessaires à la parole articulée; il conserve le mouvement de la langue et des lèvres.
De même, l'agraphie pure ne résulte pas de la perte des mouvements des doigts: le cerveau ne dirige plus la main, n'en harmonise plus les mouvements; mais, pour tout autre exercice, les contractions musculaires restent possibles. Ces deux formes d'accidents sont la conséquence de troubles de mémoires spéciales et non de véritables paralysies motrices.

2° Nous n'avons pas fait entrer davantage dans la zone motrice les lobules pariétaux supérieur et inférieur. MM. Landouzy et Grasset ont cependant placé dans ces deux points des centres moteurs de la paupière supérieure; leurs observations (concordant avec les résultats de certaines expériences citées précédemment) paraissent en effet démonstratives; mais à côté d'elles on pourrait en rappeler un certain nombre qui sont négatives et autorisent l'hésitation. Charcot et Pitres ont déjà insisté sur les raisons qui les empêchent d'accepter, sans réserves formelles, la localisation proposée par Grasset et par Landouzy.

3° Il ne reste guère de doute sur l'absence de participation des lobes sphénoïdaux et des circonvolutions de l'insula à la zone motrice; une explication est toutefois nécessaire. En ce qui concerne les circonvolutions sphénoïdales, il n'y a que les faits de surdité verbale observés dans les lésions de cette région qui pourraient faire hésiter encore; mais il s'agit ici de troubles sensoriels, sans aucun caractère de paralysie motrice. Quant aux circonvolutions de l'insula, les observations de Raymond et Brodeur, concluant à leur introduction dans la zone motrice, ne nous paraissent pas suffisamment démonstratives: deux faits d'hémorragie sous-corticale de la région de l'insula, avec mort rapide, avant la disparition des accidents de l'ictus apoplectique, sont tout d'abord à écarter; reste un troisième fait dans lequel des attaques d'hémiplégie transitoire s'étant produites, le malade est mort trois jours après la troisième; rien ne prouve, comme l'ont remarqué Charcot et Pitres, que l'on ait eu affaire à une paralysie résultant de la suppression de la région de l'insula; son caractère transitoire est de nature à la faire considérer comme indirectement liée à la lésion permanente trouvée à l'autopsie.

Pitres a soumis à une étude approfondie les symptômes moteurs produits chez l'homme par les lésions circonscrites du centre ovale; des nombreuses observations réunies dans son travail, il résulte que, parmi les lésions centre-ovalaires, toutes celles qui intéressent les faisceaux blancs dans les régions sous-jacentes à la zone latente corticale ne se traduisent par aucun accident paralytique.
Ces réglons du centre ovale, qui se montrent inactives au point de vue moteur, correspondent aux faisceaux préfrontaux, occipitaux et sphénoïdaux, en d'autres termes à la projection dans l'épaisseur de l'hémisphère des fibres émanant de la zone latente corticale.
Mais, pour rester latentes et ne provoquer aucun trouble paralytique, ces lésions préfrontales, occipitales ou sphénoïdales du centre ovales, doivent nécessairement n'intéresser que les faisceaux des régions indiquées et ne point empiéter sur ceux de la région intermédiaire ou fronto-pariétale, que nous verrons bientôt faire partie du système moteur; elles ne doivent pas davantage causer de compression qui retentisse sur les régions actives, ainsi que cela se produit souvent au début des hémorragies centrales, avant le retrait du caillot et la constitution de la lésion définitive, ou, comme on le voit encore, quand une tumeur se développe en refoulant les faisceaux des régions latentes et en augmentant la pression intra-crânienne: dans tous ces cas et dans d'autres encore, on n'a plus affaire à la lésion circonscrite, à effet local, la seule qui doive être prise en considération quand on veut discuter, selon les règles anatomo-cliniques, la question de la localisation dans le centre ovale.

Nous n'admettons comme utilisables dans la détermination de la portion motrice de l'écorce cérébrale chez l'homme que les faits cliniques répondant à la règle posée par Charcot et que nous rappelons ici:
« Ne considérer comme démonstratives que les observations dans lesquelles les symptômes observés pendant la vie peuvent être expliqués par une lésion unique, destructive, ancienne et bien limitée. »
Il faut que la lésion soit unique, faute de quoi l'incertitude subsisterait nécessairement sur la question de rapport entre le siège de la lésion et celui des troubles moteurs; il faut qu'elle soit destructive et non irritative, pour avoir une réelle valeur et permettre d'attribuer la suppression de la fonction à la suppression de la région intéressée.
Il est préférable, au même point de vue, qu'elle soit ancienne (un foyer ocreux, par exemple, la plaque jaune type), parce qu'on ne court pas le risque de confondre des accidents inhibitoires, d'ordre irritatif, avec des accidents de suppression (distinction qui chez l'homme correspond à celle des troubles d'irritation initiale et des troubles dits de mutilation chez les animaux).
Il est nécessaire enfin, et surtout, que la lésion soit bien limitée: nous n'avons que faire des observations où sont décrites des lésions diffuses, anciennes ou récentes, quand il s'agit de trancher une question de topographie.

Les faits anatomo-cliniques qui remplissent les conditions requises se sont accumulés depuis que la première impulsion a été donnée; de tous côtés ont paru soit des recueils, soit des observations isolées; le triage opéré, il reste un nombre considérable de documents, plus que suffisant pour fournir une base solide aux propositions générales suivantes:
1° La zone motrice corticale comprend, chez l'homme, la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution pariétale ascendante et le lobule paracentral.
2° Les lésions destructives des parties de l'écorce qui recouvrent cette région des hémisphères cérébraux provoquent des troubles paralytiques dont la gravité et la distribution sont en rapport direct avec l'étendue et la profondeur des lésions corticales provocatrices.
3° Si ces lésions sont étendues, il en résulte une hémiplégie totale du côté opposé du corps; si elles sont bornées à une partie seulement de la zone motrice, l'hémiplégie est partielle; si elles sont très limitées, la paralysie n'atteint qu'un membre ou même qu'un groupe musculaire.


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