La définition de Alliance thérapeutique
L'alliance thérapeutique est une modalité de certaines psychanalyses. Elle se caractérise par une aide apportée par le moi adaptatif du patient à la poursuite de son analyse, et entretenue par le désir de surmonter sa névrose, la volonté consciente et rationnelle de coopérer à la cure et l'aptitude à suivre les conseils de l'analyste.
Le fondement de l'alliance thérapeutique
Pour les psychanalystes qui la préconisent, cette alliance thérapeutique serait la contrepartie nécessaire de la névrose de transfert qui lie le patient au thérapeute. Elle empêcherait que cette névrose ne s'instaure d'une manière définitive, rendant ainsi l'analyse interminable.
Il semble que ce terme ait été introduit par Elizabeth Zetzel, en 1956. Elle en montrait l'importance et soulignait qu'on pouvait facilement distinguer les analystes classiques des analystes de l'école de Anna Freud suivant qu'ils ignoraient ou utilisaient cet aspect particulier du transfert. C'est en effet avec son ouvrage le Moi et les Mécanismes de défense (1936) que cette dernière apporte la notion de moi adaptatif en confondant du même coup résistances et défenses de ce moi. Parallèlement, l'école américaine de l'égopsychologie avec Heinz Hartmann, Ernst Kris et Rudolph Lowenstein avait développé ces mêmes conceptions. Dès 1939, Hartmann décrivait les fonctions autonomes du moi dont les rudiments se feraient jour dès les premiers mois de la vie et qui appartiendront au moi lorsque celui-ci se sera individualisé. Ces notions d'autonomie de certaines fonctions du moi et de leur développement autonome ont donc donné son fondement et sa justification à l'alliance thérapeutique.
L'application de l'alliance thérapeutique aux États-Unis
Vers la fin des années 1950, Ralph Greenson, Leo Stone, Hans Loewald préconnisent l'alliance thérapeutique, afin d’accélérer la fin de la cure. En effet, à cette époque, les analyses étaient devenues interminables aux États-Unis. D'ailleurs cette modalité de cure était déjà décrite dans le transfert rationnel de Otto Fenichel (1941), et dans ce que Richard Sterba repérait en 1929, à propos de l'identification du patient à l'analyste le conduisant à s'intéresser au travail qu'ils doivent accomplir en commun.
Sterba avait aussi noté, en 1934, que cette volonté de collaboration mutuelle s'échangeait « entre le moi raisonnable du patient et le moi analysant de l'analyste ». En effet, dans cette relation d'alliance, le patient réalise une identification partielle à l'analyste, travaillant sur lui-même et interprétant ses résistances, un peu comme le fait son thérapeute. Mais il faut qu'il soit capable de maintenir et de contrôler cette forme de transfert relativement « rationnel, désexualisé et non agressif ». Il est évident que les personnes narcissiques, borderline, psychopathes et à plus forte raison psychotiques n'en sont pas capables.
Il est nécessaire que le patient ait, d'une part, le besoin de réactions de transfert et la capacité de régresser, et, d'autre part, « un moi fort, ou cette forme particulière de plasticité du moi qui lui permet d'interrompre sa régression pour établir une alliance de travail raisonnable et motivée » (Hans Loewald).
Les critiques vis-à-vis de l'alliance thérapeutique
Cette variante de la cure type a soulevé de vives critiques chez les psychanalystes, en particulier chez ceux qui s'opposaient à l'égopsychologie dont elle s'inspirait. Si certains se sont contentés de dire que « ça marchait d'autant mieux que le patient n'était pas vraiment malade », d'autres, notamment Jacques Lacan, y ont vu une véritable perversion de la psychanalyse.
Pour Lacan, une telle analyse en effet ne ferait que dessiner « la relation d'un moi avec un moi ». En divisant le moi du patient en partie saine et en partie malade, on crée une série de « bipartitions du moi du sujet » qui, poussées à l'infini, se réduiraient à la limite au moi de l'analyste. Et dans cette voie, « peu importe que l'on procède selon une formule où se reflète bien le retour au dédain traditionnel du savant pour la pensée morbide, en parlant au patient son langage, on ne lui rendra pas pour autant sa parole ». En considérant que la terminaison de la psychanalyse implique l'identification de l'individu avec le moi de l'analyste, on exclut l'individu de toute fondation dans sa parole. Et l'analyste ne pourrait rien communiquer au patient « qu'il ne tienne d'un savoir préconçu ou d'une intuition immédiate, c'est-à-dire qui ne soit soumis à l'organisation de son propre moi » (Lacan, Variantes de la cure-type).
Malgré ces critiques et le fait qu'elle soit tombée en désuétude avec le déclin de l'égopsychologie chez les psychanalystes, l'alliance thérapeutique reste largement préconisée et utilisée dans diverses psychothérapies d'inspiration analytique ou cognitive. D'ailleurs, il existe un questionnaire (le Helping Alliance Questionnaire) qui permet de mesurer la qualité de la relation entre le patient et son thérapeute. Ce questionnaire comporte deux versions parallèles: l'une destinée au malade et l'autre au soignant.
Par ailleurs, pour de nombreux psychothérapeutes, l'efficacité de leur psychothérapie dépendrait en grande partie de la qualité de cette alliance de travail, qu'ils cherchent à provoquer et à repérer dès le début de la prise en charge.