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La définition de Toxicomanie


La toxicomanie désigne une relation de dépendance aliénante à une drogue plus ou moins toxique, qui tend à subordonner toute l'existence de l'individu à la recherche des effets du produit.


La toxicomanie ou la pharmacodépendance

Pour les spécialistes de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) comme pour les classifications internationales de maladies comme la C.I.M. ou le D.S.M., les termes de toxicomanie ou d'assuétude doivent être remplacés par le concept, plus objectif, de pharmacodépendance. Celui-ci désigne l'instauration d'une dépendance psychique ou physique à la drogue, induisant des effets nocifs pour l'individu et la collectivité. Ainsi, se plus en plus de chercheurs tendent à renoncer à l'usage du terme toxicomanie, trop surdéterminé par les médias et trop chargé de représentations sociales. Ils préfèrent recourir au concept d'addiction, qui déborde le cadre strict des dépendances aux drogues illicites.
En France, dans les années 1970, Claude Olievenstein avait proposé une définition descriptive de la toxicomanie. Selon lui, est toxicomane « quiconque, à partir d'un produit de base, fait l'escalade vers un ou d'autres produits et l'utilise quotidiennement ou quasi quotidiennement ». De fait, si les descriptions cliniques de différentes formes de toxicomanie sont généralement concordantes, il n'y a guère accord entre les auteurs quant à une définition simple. Le concept d'escalade, devenu un mythe explicatif, est fort critiqué. En outre, la notion de dépendance est centrale en toxicomanie, mais ne la résume pas. En effet, la dépendance instaurée de l'extérieur, ou la dépendance expérimentale chez des animaux de laboratoire, ne suffit pas à rendre compte de l'appétence pour le toxique, ni de la quête même de dépendance chez certains individus. Celle-ci constitue la passion particulière pour les drogues, la toxicomanie.
Par ailleurs, le caractère aliénant de la dépendance, souvent vécue subjectivement comme un processus morbide échappant à la volonté de l'individu, distingue la toxicomanie d'autres formes d'usage de drogues. Tant au niveau de la définition que de la recherche des causes de la toxicomanie, il existe un certain consensus pour considérer cette entité comme complexe et multifactorielle. Ainsi, la psychologie, la pharmacologie, mais aussi l'histoire, les approches sociales, culturelles, juridiques ont leur rôle à jouer en la matière.


L'histoire de la toxicomanie

Au cours du XIXe siècle, avec les œuvres de Thomas De Quincey, de Baudelaire et de bien d'autres, l'opium puis le haschisch, devenus objets de littérature, ont fondé le mythe de la drogue.
Les premières descriptions d'une toxicomanie moderne furent celles du morphinisme, par Edouard Levinstein, dans la seconde moitié du XIXe siècle. On y retrouve tous les éléments cliniques des descriptions actuelles: la phase initiale de plaisir, la lune de miel succédant parfois à un véritable coup de foudre. Puis évolution morbide vers un besoin obsédant, l'individu ne vivant plus que pour pouvoir se procurer sa drogue et éviter les souffrances du manque. Ainsi, la primauté de ce besoin sur tous les autres investissements de l'individu entraîne des descriptions de déchéance sociale, morale, physique, et fait du drogué l'image de la chute, le symbole de la dégénérescence.
Plus tard, un premier glissement sémantique fit substituer au morphinisme la morphinomanie, au cocaïnisme la cocaïnomanie, etc... Les premières formulations concernaient des intoxications chroniques, le processus morbide découlant des effets du produit. La monomanie pour une drogue souligne le caractère recherché, volontaire, de l'intoxication. Ainsi, Ernes Chambard distingue les morphinisés, devenus accidentellement dépendants après une prescription médicale, des morphinomanes, en quête de drogue pour des raisons de névrose, de perversion, bref de dégénérescence.
Enfin, la mode et les progrès de la médecine favorisant l'usage de produits nouveaux, il apparut rapidement que certains individus devenaient dépendants de plusieurs produits, notamment en cherchant à utiliser une drogue pour mettre fin à l'habitude contractée avec une autre. Ainsi, les morphinomanes devinrent héroïnomanes, parfois héroïno-cocaïnomanes, etc... La quête du médicament idéal chez les médecins, comme la quête de la drogue ultime, entraîne donc la succession ou la coexistence de dépendances à des produits différents. Et c'est à partir de ce constat que le terme générique de toxicomanie apparu à la fin du XIXe siècle.


Le modèle explicatif moral ou religieux de la toxicomanie

Tout au long de l'histoire de l'humanité, les drogues (remèdes ou poisons) furent d'abord un véhicule, un moyen d'approcher ou d'interpeller les puissances supérieures, d'accéder au sacré.
Avant l'entrée dans la modernité, la façon naturelle d'aborder l'intempérance, les abus, les excès de toutes sortes, a sans doute été de porter sur eux un regard religieux. En effet, les prêtres puis les médecins (qui exerçaient un art sacré) avaient pour tâche de prescrire ou de proscrire, de façon rituelle, l'usage des drogues. Dans ce cadre, l'intempérance sous toutes ses formes était un vice ou un crime, en tout cas un péché, un gaspillage des dons divins.
Le traitement de l'abus, dans cette perspective, était celui du sacrilège, et relevait de la justice. Aussi, la source la plus profonde de la prohibition des drogues tient sans doute à ces liens éternels entre les drogues et le sacré, et à l'interdit de leur usage en dehors des cadres prescrits par la religion.
Dans un contexte déjà partiellement laïcisé, toute une part de la philosophie de la Grèce classique, de Platon aux stoïciens en passant par les épicuriens, tendit par ailleurs à promouvoir les modes de tempérance et de contrôle de soi. Cet idéal fut repris, par la suite, à l'âge classique.
Dans le contexte moderne, démocratique, autrement dit dans un monde désenchanté, la question morale s'est reposée avec acuité. En effet, les tabous religieux ont fait place à la morale de l'effort, du travail, du mérite, qui s'oppose aux facilités de voies courtes, qu'il s'agisse de plaisirs artificiels, de jeux de hasard, de sexe ou de nourriture...


Le modèle explicatif monovarié de maladie

Pour de nombreux d'auteurs nord-américains, le premier modèle de maladie d'une addiction remonte à 1785, date à laquelle le médecin américain Benjamin Rush étudia l'effet des spiritueux sur le corps et l'âme. Ainsi, même si l'ivrognerie était connue depuis longtemps, et les effets nuisibles des spiritueux aussi, ce n'est qu'à la fin du XVIIIe siècle qu'il devint possible d'en parler clairement en terme de maladie. De fait, l'idée d'un processus inexorable, lié à l'action des spiritueux sur l'individu, a constitué la première vision médicale d'une toxicomanie désormais pensable. Ainsi, à l'aube de la modernité, avec l'avènement de l'ère industrielle, de la démocratie et de l'individualisme, apparaissait ce modèle des pathologies de la dépendance qui nous posent aujourd'hui tant de problèmes.
À l'opprobre pouvait succéder la compassion, à la punition, le traitement ou la réadaptation. Dans cette conception, le mal est en quelque sorte contenu dans la substance, qui déclenche le processus morbide. Il s'agit d'un modèle du type intoxication: l'alcoolisme chronique fut ainsi dénommé au milieu du XIXe siècle, tandis que les toxicomanies reçurent leurs appellations à la fin de ce même siècle.
Par ailleurs, le fait que le produit toxique soit la cause du mal entraîne logiquement l'idée de l'éradication de ce produit. C'est la raison pour laquelle les campagnes prohibitionnistes aboutirent en 1919, aux États-Unis, à l'interdiction de consommer de l'alcool. Dans ces mouvements historiques, ce qui est en question est à la fois la lente séparation de la médecine et de la religion, et l'appropriation par la médecine de problématiques qui, jusque-là, étaient principalement vécues comme étant d'ordre moral ou religieux.


Le modèle explicatif bivarié de la toxicomanie

La construction de la toxicomanie comme maladie ne peut être simplement conçue comme l'effet des progrès de la science, de la découverte par la médecine d'une problématique jusque-là ignorée. Elle est, certes, le produit de l'abandon progressif d'une vision morale et religieuse, qui primait, auparavant, sur tout autre cadre explicatif. Mais cette autonomie de la clinique médicale par rapport aux vues religieuses n'empêche pas la persistance, à l'intérieur même du discours médical, de considérations morales.
Durant tout le XIXe siècle, le courant hygiéniste montre comment l'alliance du pouvoir, de la science et de la morale, donne aux médecins le rôle d'entrepreneurs de morale, c'est-à-dire des personnes qui œuvrent pour le bien de tous, en militant pour faire adopter comme norme, règle ou loi, leurs conceptions de ce qui est bon pour les autres. Toutefois, le sort des malades, soumis au regard médical, traités de l'extérieur pour une maladie qui leur échappe, n'est pas forcément devenu beaucoup plus enviable que précédemment. Par exemple, la psychiatrie du XIXe siècle et de la première partie du XXe siècle aura été très marquée par la théorie générale de la dégénérescence, proposée par Bénédict Morel, en 1857.
Dans cette conception, certains individus sont plus faibles que d'autres sur les plans physique, mental et moral. Cette faiblesse constitutionnelle est transmise par hérédité et aggravée par des causes extérieures, dont des infections comme la tuberculose, ou par des intoxications comme l'alcoolisme. Les maladies sociales telles que la syphilis, l'alcoolisme, la tuberculose, puis les toxicomanies, sont donc le fait de dégénérés dont la descendance est a priori suspecte de présenter des troubles encore plus graves qui, pour nombre d'auteurs de l'époque, représentent un péril pour la race ou la nation...
Malgré le progrès qu'il représenta sans doute, et malgré son importance historique, ce grand modèle explicatif de la dégénérescence montre que le concept de maladie ne permet pas à un discours médical de s'opposer à une vision morale. En effet, tous deux sont intriqués, et se retrouvent souvent dans les propositions les plus radicales de traitement des toxicomanies. Ainsi, la coercition, l'enfermement, avec pour premier but de préserver la société de la contagion, s'applique tant à certains malades qu'aux délinquants. La dégénérescence fut sans doute le premier grand modèle bivarié, en ce qu'elle faisait une place à la fois à l'individu et à la substance.
En Amérique du Nord, c'est au mouvement Alcooliques Anonymes que revient depuis 1934, la diffusion d'un tel modèle de maladie. Selon cet organisme, l'alcoolisme est une maladie comparable à une allergie. En effet, cette maladie se développe comme une intoxication, mais qui ne concerne que des individus prédisposés, sensibilisés.


Le modèle explicatif trivarié

Au début des années 1970, on a commencé à remettre en question une vision strictement médicale ou purement psychologique des toxicomanies et de l'alcoolisme:

  • Les études de suivi ont montré qu'un certain pourcentage d'individus dépendants réussissaient à devenir des consommateurs modérés, contrôlés. Ainsi, le dogme de l'abstinence totale comme seul traitement était battu en brèche, et avec lui la conception monolithique de maladie héritée, depuis 1934, du discours d'Alcooliques Anonymes

  • En matière de toxicomanies, les études sur les soldats américains ayant fait la guerre du Vietnam ont eu un effet similaire. En effet, si, pour une majorité d'entre eux, la fin de la guerre et le retour au pays ont été le meilleur traitement de l'héroïnomanie, c'est bien que la drogue elle-même n'était pas purement et simplement dotée d'un pouvoir diabolique, et qu'à côté de l'interaction entre l'individu et la substance il fallait aussi faire une place, non négligeable, au contexte, à ce que Olievenstein a appelé le moment socioculturel.

  • Les études sur les effets placebo de l'alcool ont également contribué à démontrer expérimentalement que les effets d'une drogue, indéniablement liés à l'action pharmacologique, sont toutefois largement modulés par la culture, l'apprentissage, les croyances des utilisateurs.

  • L'apparition des toxicomanies actuelles, comme un phénomène de jeunesse, lié aux mouvements contre-culturels (le mouvement hippy aux États-Unis, le mouvement de mai 1968 en France), ne pouvait être simplement considérée comme une maladie, même épidémique...

L'importance évidente du contexte, du cadre, de la société et de la culture nous oblige donc désormais à envisager les addictions comme un phénomène complexe. Selon Olievenstein, il s'agit de « la rencontre d'une personnalité, d'un produit et d'un moment socioculturel ».
Mais ce cadre trivarié ne fait qu'indiquer des angles obligés d'abord du phénomène, sans en constituer une explication. Aussi, il existe des controverses quant aux priorités à accorder au social, au psychologique, et, surtout, quant au bien-fondé de l'abord des toxicomanies comme maladie ou comme style de vie.

Finalement, toxicomanie et dépendance sont des notions posant le problème des frontières entre le normal et le pathologique, à propos de conduites (usage de substances psychoactives, nourriture, sexe, argent) qui sont, depuis la plus haute Antiquité, considérées comme pouvant être engloutissantes si l'individu ne trouve pas les moyens de freiner un désir inassouvissable.


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