Accueil > Dictionnaire > Les termes psychologiques commençant par S > La définition de substitution


La définition de Substitution



La substitution chez les béhavioristes

Dans le conditionnement, la substitution désigne l'interprétation du rôle du stimulus conditionnel. Beaucoup d'auteurs béhavioristes ont interprété le conditionnement classique en disant que le stimulus conditionnel se substitue au stimulus inconditionnel en tant que déclencheur de la réaction. L'interprétation donnée par Ivan Pavlov était que le stimulus conditionnel est un signal qui annonce le stimulus inconditionnel.
La critique que l'on a adressée à la théorie de la substitution est liée au phénomène d'extinction. En effet, le stimulus conditionnel ne peut être réellement effectif au point de pouvoir remplacer le stimulus inconditionnel.


La substitution en logique

En logique, la substitution correspond au remplacement d'un terme par un autre, dans une formule, sans modification de la valeur de vérité de celle-ci.


Le traitement de substitution

Il s'agit d'une modalité de traitement neurobiologique d'un individu pharmacodépendant. Cette modalité repose sur l'administration d'une substance qui a une activité pharmacologique similaire à celle de la drogue addictive.
En prévenant la symptomatologie psychique et physique du manque, la substitution vise à stabiliser la consommation de drogues illicites injectables ou, pour le moins, à la diminuer, à insérer le patient dans une logique de soins psychiques et somatiques, et, surtout, à mettre en place un étayage psychologique et social suffisant pour que celui-ci ne réitère pas l'utilisation de drogue au terme de ce traitement le plus souvent très prolongé. L'objectif doit rester l'élaboration d'un projet de vie, dont la dépendance à la drogue est exclue.
Par ailleurs, la pratique d'une substitution concerne deux types de dépendance:

  • Le tabagisme: avec usage de substituts nicotiniques, mais dans un cadre où se pose avant tout la question de l'aliénation psychologique à la cigarette et non pas celle de la (re)socialisation du patient.
  • L'héroïnomanie: avec prescription de médicaments opiacés, où la notion médicale de substitution prend tout son sens.

A l'heure actuelle, il n'existe pas de possibilité de substitution chez les consommateurs devenus dépendants d'autres types de drogues.


La thérapeutique de substitution

L'administration d'un médicament de substitution empêche la survenue des signes du sevrage induits par l'arrêt de la consommation de l'héroïne. Ainsi, le patient sous médicament de substitution, si la posologie en est suffisante, se présente comme sevré. Il ne ressent plus de symptômes de manque, et ne présente pas non plus l'état de dysphorie anxieuse ou de dépression fréquemment observé au décours d'un sevrage. En outre, en réduisant ou en abolissant le besoin compulsif de consommer le produit illicite, ainsi que ses effets en cas de prise, la substitution a le mérite d'entraîner une réduction de tous les risques liés à cette consommation (risque infectieux, risque judiciaire, etc...). La stabilisation du consommateur d'opiacés facilite l'instauration d'une dynamique de soins incluant l'élaboration de liens sociaux, familiaux et affectifs nouveaux.
Une thérapeutique de substitution n'a de sens que si elle prend en compte tous les aspects de la trajectoire singulière du toxicomane. La notion de remplacement n'est pas réduite au simple fait de remplacer la drogue, en l'espèce l'héroïne, par un médicament, en l'espèce la méthadone ou un équivalent. Il y a en effet remplacement:

  • De l'illégalité: celle du trafic et de l'usage de stupéfiants hors autorisation médicale, par la légalité, celle d'une pratique encadrée par le Code de la santé publique.
  • D'un produit coupé de nombreux adultérants, impur, par une substance pure, de qualité pharmaceutique.
  • De l'administration par injections pluriquotidiennes par une unique administration orale journalière.
  • Des contacts avec les pairs et les dealers par des contacts avec une équipe médico-social.
  • De la notion de défonce par celle de régulation du vécu émotionnel.

Le traitement de substitution constitue une étape, certes parfois prolongée, de l'existence du toxicomane, qui va faciliter le dépistage et le traitement des complications somatiques et psychiques de la toxicomanie. De plus, le patient, affranchi du besoin pluri-quotidien de drogue, peut dès lors consacrer son temps à élaborer un projet de vie et à préparer son existence au terme de la période de substitution. L'accompagnement social et médical lui permet de réaliser progressivement un étayage affectif, familial et professionnel et facilite la régularisation de ses problèmes avec la justice, les organismes sociaux et médicaux, etc... La substitution rend ainsi possible une évolution progressive, moins brutale que celle qu'impose la cure de sevrage.


La motivation du toxicomane

Un traitement de substitution n'a de sens que si le patient, suffisamment motivé, est prêt à accepter une abstinence, fut-elle partielle, et à adhérer aux contraintes du protocole. La substitution n'est plus désormais une manière de traitement palliatif de toxicomanes chez lesquels toutes les autres thérapeutiques ont échoué. Son indication se fonde sur une appréciation individuelle de chacun des patients, après évaluation de son degré de dépendance et d'implication dans le milieu de la toxicomanie, du contexte psychologique et somatique et de l'environnement social.
Deux types de situation retiennent tout spécifiquement l'attention:

  • Le toxicomane souffrant d'une maladie chronique, infectieuse en général (hépatites, sida). Le traitement de substitution permet une amélioration sensible de la prise en charge des toxicomanes séropositifs. Il constitue un facteur indirect mais déterminant de l'accès aux soins somatiques pour cette population.

  • La toxicomane enceinte: l'introduction d'un traitement par méthadone lors d'une grossesse chez une femme héroïnomane doit être progressive. En revanche, si une grossesse survient chez une femme bénéficiant déjà d'un traitement par méthadone, la posologie est maintenue constante, à cela près qu'elle est souvent revue à la hausse lors du dernier trimestre, car les modifications physiologiques induites par la grossesse entraînent une diminution des taux plasmatiques de méthadone, d'où la sensation de manque. Il faut avant tout veiller à ne pas susciter la reprise de la consommation d'héroïne ou une conduite polytoxicomaniaque (alcool, tabac, médicaments psychotropes, cocaïne), préjudiciable au fœtus. L'innocuité de l'administration de buprénorphine pendant la grossesse n'a pas été démontrée.

Le déroulement de la substitution

En France, la thérapeutique de substitution repose sur l'administration d'un médicament morphinique de longue durée d'action, peu euphorisant (la méthadone ou la buprénorphine). Quelle que soit l'option thérapeutique retenue, le succès du traitement est directement lié à la posologie du produit utilisé, à la durée du traitement et à la qualité de l'accompagnement psychologique (psychothérapie, thérapie familiale, thérapie systémique, etc...) et social. La substitution doit s'intégrer dans une stratégie thérapeutique globale de la dépendance.


La substitution par la méthadone

Le traitement type par méthadone doit s'articuler en quatre étapes:

  • Une phase d'évaluation préalable de la situation spécifique du patient: il s'agit d'évaluer le degré de pharmacodépendance, de la trajectoire du patient et de la motivation à suivre le traitement.
  • Une phase d'induction: elle vise à équilibrer la posologie quotidienne afin que le patient ne ressente aucun effet de manque.
  • Une période de stabilisation plus ou moins prolongée: elle dure souvent plusieurs années. Elle permet une réadaptation psychosociale et un suivi médical.
  • Une phase de sevrage progressif: elle est étalée sur trois ou quatre semaines. Il est recommandé de diminuer progressivement la posologie de la méthadone jusqu'à 20 mg par jour. Il est alors possible de supprimer la méthadone en proposant un traitement symptomatique des signes de sevrage. Il est aussi possible de prescrire pendant quelques semaines de la buprénorphine.

La prescription de la méthadone est destinée aux toxicomanes les plus marginalisés, les plus dépendants ou présentant des troubles psychopathologiques majeurs. Le cadre strict de son utilisation en fait un traitement à haut seuil d'exigence. Ce traitement ne peut être initié que dans un centre conventionné. Lorsque le patient est stabilisé et bénéficie d'un minimum d'insertion sociale, le relais peut être pris par un généraliste impliqué dans un réseau. Le médicament est alors délivré en officine pour 7 jours au maximum.
Les effets indésirables le plus souvent rapportés lors du traitement sont une constipation et une sécheresse buccale (70% des cas), des démangeaisons de la peau ou du nez, une irrégularité des règles (50% des cas). Une sudation excessive est également fréquente (85% des cas), ainsi qu'une léthargie avec baisse de la libido, des difficultés à se concentrer, des vertiges, une rétention urinaire, de rares vomissements. Ces signes disparaissent avec le prolongement du traitement.


La substitution par la buprénorphine

La prescription de buprénorphine s'adresse avant tout à des patients suivis en médecine libérale. Le médicament peut être directement prescrit par tout médecin dans le cadre d'une thérapeutique globale et d'un travail en réseau.
L'administration de buprénorphine expose à un risque de sevrage si le toxicomane a utilisé des opiacés juste avant. Mais, surtout, il est avéré que l'association de buprénorphine à haut dosage (par détournement des comprimés qui sont écrasés puis injectés par 10 à 50% des patients) avec d'autres psychotropes potentiellement dépresseurs de la respiration, et probablement aussi avec l'alcool, induit un risque important de dépression respiratoire parfois fatale. Ce risque pourrait être réduit en associant ce produit à de la naloxone, qui, en cas d'injection, viendrait antagoniser son action.
Contrairement à la méthadone, la buprénorphine n'est pas un stupéfiant. Sa délivrance n'en fait pas moins l'objet d'une surveillance renforcée.


Autres termes psychologiques :