La définition de Sevrage

Le sevrage chez l'enfant

Un sevrage désigne une cessation de l'alimentation lactée chez l'enfant. Le sevrage commence dès le troisième mois. Il se fait progressivement, en allant de pair avec le début d'une alimentation plus solide ou plus consistante.
Les travaux des psychanalystes ont montré que le sevrage est une coupure importante, souvent traumatisante, plongeant l'enfant dans une grande détresse: non que la privation de lait maternel ou artificiel ait une importance biologique sur l'organisme, mais parce que le comportement de la mère en cet instant décisif entraîne une angoisse dont l'enfant se défend précocement.

Le sevrage chez le toxicomane

Chez le toxicomane, le sevrage désigne une cessation accidentelle ou volontaire de la prise de drogue par un toxicomane. Le syndrome de sevrage est constitué de manifestations physiques et psychiques liées à l'arrêt de la drogue. Celles-ci varient selon la substance en cause. En outre, les manifestations diffèrent tant sur le plan physique que sur le plan psychologique.
Le syndrome de sevrage est corollaire de l'adaptation de l'organisme aux effets d'une drogue. Ses manifestations sont donc des manifestations opposées à celles du produit en cause. Par exemple, pour les opiacés qui sont calmants et anesthésiques, le sevrage consiste en une angoisse importante, des douleurs diffuses, etc...
Enfin, la cure de sevrage est un sevrage décidé et assisté. Le modèle le plus souvent étudié est celui du sevrage de l'héroïne (ou des autres opiacés).

L'histoire du sevrage

Réduire au sevrage la prise en charge des individus toxicomanes serait une erreur ramenant aux conflits qui agitèrent le monde médical dans la dernière partie du XIXe siècle, autour des cures de sevrage précisément. Celles-ci, pour certains, devinrent des cures de désintoxication. Aussi, les débats firent rage entre les partisans de la méthode de suppression brusque et les partisans de la cure lente, dégressive.
L'écrivain Laurent Tailhade répartit également ses critiques contre les deux méthodes: contre la première, dont la cruauté choque, certains patients ayant même « l'indélicatesse d'en mourir » (les toxicomanes de l'époque étaient parfois âgés, et peu aptes à supporter un sevrage-bloc). Contre la deuxième, les patients sortant en général plus dépendants qu'à l'entrée, et délestés de leur argent par des médecins marchands de soupe... Par ailleurs, le médecin allemand Albrecht Erlenmeyer proposa une méthode rapide plus raisonnable, où la cure de morphine dégressive était ramenée à une dizaine de jours.
Aujourd'hui, il est assez généralement admis que le traitement d'une toxicomanie doit s'étendre sur des années, et que le sevrage n'en est ni le centre, ni même le passage obligé. En effet, les traitements d'entretien au long cours sont basés sur le principe d'une gestion de la dépendance aux opiacés, et l'initialisation de ces traitements ne passe pas forcément par une phase de sevrage. Les modalités pratiques de prise en charge du sevrage ne concernent donc qu'une petite part du long travail d'accompagnement des patients toxicomanes.

Le syndrome de sevrage

Il s'agit de rendre tolérables les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychique liées à la phase de manque, dans le cadre d'une démarche volontaire d'arrêt de la prise de drogues. Dans le cas, le plus fréquent, du sevrage d'héroïne ou d'autres opiacés, des échelles standardisées (l'échelle de sevrage d'Himmelsbach, l'échelle de Wang, l'Opiate Withdrawal Scale) permettent de mesurer objectivement et/ou subjectivement l'intensité des différents symptômes de sevrage. Ces échelles se réfèrent à quatre groupes de symptômes:

Psychiques: insomnie, angoisse, signes dépressifs, agitation ou excitation, craving, fatigue.
Digestifs: nausées, constipations, diarrhée, crampes d'estomac, anorexie.
Algiques: douleurs musculaires ou osseuses, autres douleurs viscérales.
Neurovégétatifs: rhinorrhée, frissons, sueurs, chaud et froid, bâillements, chair de poule, tremblements, mydriase.

Le volontariat

C'est sans doute l'élément le plus important pour décider du bien-fondé de la démarche de sevrage. D'une part, il n'y a pas de raisons, pour un thérapeute, de tenter de soigner le patient contre son gré. Le droit à rester toxicomane est en quelque sorte un a priori nécessaire à toute prise en charge. D'autre part, les récidives et les rechutes après incarcérations le montrent de façon répétitive: la contrainte, éthiquement indéfendable, est techniquement inefficace, et psychiquement nuisible. Le sevrage, pas plus que d'autres outils de soin, ne devrait s'inscrire dans le cas de soins sous contrainte.
Des problèmes se posent ici à plusieurs niveaux. D'une part, certains individus peuvent demander librement un sevrage, alors qu'ils sont en fait pris dans un réseau d'obligations (famille, police, justice) et ont du mal à faire la part de leur demande propre. Cette question est aiguë dans le cas de mineurs, qui devraient pouvoir bénéficier de plus de structures d'accueil spécifiques, où leur demande personnelle serait prise en compte. D'autre part, dans des conditions de contrainte judiciaire, ou d'incarcération, une demande de sevrage authentique peut exister. Mais il s'agit alors de soin dans une situation de contrainte, non d'obligation de soins ni de soins sous contrainte. Surtout, les demandes peuvent être labiles, fluctuantes, et les bonnes résolutions ne pas tenir longtemps...
Le cadre thérapeutique et le contrat tendent à prendre en compte cette dimension de différence entre la volonté et le désir.

Le contrat et le cadre thérapeutique

Le contrat doit lier les deux parties et être réellement accepté. Mais il ne doit pas servir, par une rigidité excessive, de mode de sélection des patients les plus dociles. Le thérapeute doit simplement s'engager à rendre le sevrage le moins pénible possible, dans le cadre de traitements préalablement expliqués. Par ailleurs, usage de drogue, trafic, violence peuvent être des motifs d'interruption de la cure de sevrage.
À tout moment, au cours du sevrage, l'individu doit pouvoir interrompre celui-ci, sur simple demande (cela exclut tant le recours à des hospitalisations sous contrainte que des procédés qui viseraient à rendre un départ très difficile). Pour qu'une approche contractuelle soit possible, il faut que le patient ne soit pas dans un état d'aliénation totale. Par ailleurs, un contrat de sevrage peut être passé avec tous les types de patients, y compris psychotiques, mais le problème de la comorbidité psychiatrique peut poser la question de lieux différentiels pour le sevrage (ou l'initialisation de traitements de substitution) et pour le traitement d'épisodes psychiatriques aigus.
Enfin, il faut pouvoir éviter que les pressions souvent légitimes ou du moins compréhensibles de l'entourage familial ou social ne deviennent une contrainte absolue, en ménageant un espace thérapeutique propre au patient.

La gratuité et l'anonymat

En France, la gratuité et l'anonymat sont garantis par la loi du 31 décembre 1970, aux toxicomanes volontaires pour se soigner. Si l'on part du principe que le volontariat est une condition préalable au sevrage, cela devrait donc être la règle. Ajoutons que la stigmatisation liée à l'usage de drogues est telle qu'une dépénalisation de cet usage ne suffira sans doute pas à rendre caduque la disposition concernant l'anonymat.
Cette disposition du droit à l'anonymat se heurte souvent à des réalités administratives, en dehors des centres de soins spécialisés (par exemple, il faudrait réfléchir à des procédures anonymes de prescription de stupéfiants). La gratuité n'est pas liée à l'anonymat, mais est une garantie d'accès aux soins pour tous. Rien dans la pratique ne justifie l'idée que payer, pour un sevrage, aurait quelque valeur thérapeutique.

Le sevrage en ambulatoire

Lorsque les conditions de vie de l'individu le permettent, il est possible d'organiser le sevrage en consultations ambulatoires. Ainsi, les sevrages dégressifs sur quelques jours, quelques semaines, ou quelques mois, constituent une transition entre le traitement d'entretien et le sevrage. On utilise le plus souvent le propoxyphène, associé à des anxiolytiques et à des hypnotiques, en cures dégressives, sur une à deux semaines.
Deux points doivent être soulignés:

La fréquence des rendez-vous doit s'adapter à la nécessaire intensité du suivi. Il est raisonnable, pour un sevrage court, de voir le patient tous les deux ou trois jours, voire initialement tous les jours, afin d'adapter le traitement au cas par cas. D'ailleurs, à la prescription, on préfère la remise directe des médicaments. En effet, cela évite les risques liés à des conditionnements excessifs (une boîte d'anxiolytiques ou d'hypnotiques contient de 20 à 30 comprimés) et permet un ajustement du traitement au jour le jour, et au cas par cas.
Certains médicaments devraient être absolument évités, car ils constituent des remèdes pires que le mal, tout particulièrement le flunitrazépam et le chlorazépate dipotassique haut dosage.

Le sevrage en milieu hospitalier

En ce qui concerne l'hospitalisation spécialisée, la cure de sevrage n'est qu'une scansion dans le cadre d'un accompagnement au long cours, permettant à l'individu de remettre en question tous les aspects de son existence. L'hospitalisation telle qu'elle est pratiquée en France au centre Marmottan ne constitue donc qu'une petite part de l'accompagnement, mais elle est aussi un moment riche, complexe, intense, souvent déterminant pour l'avenir. À trop souligner que le sevrage physique n'est qu'un détail, à trop dénoncer les vieilles croyances médicales en la magie de la cure, nous risquons d'occulter cette intensité d'un temps de manque accepté et vécu en groupe. L'urgence apparente, et parfois la violence des demandes d'hospitalisation, traduisent la blessure narcissique, l'humiliation, le constat d'échec fait par un individu: la drogue l'a aidé à vivre, à être différent, mais elle n'a été qu'une solution provisoire. Ainsi, il n'a pas été plus fort que les autres et il n'arrive plus à s'en sortir tout seul.
L'urgence des demandes d'hospitalisation est souvent plus psychologique que réelle. Elle traduit une crise personnelle, la panique de l'entourage, parfois une pression de la police ou de la justice. Ces demandes méritent donc un minimum d'analyse et d'éclaircissements préalables (enjeu de la rencontre entre le client, son médecin et un infirmier). Mais il convient de respecter deux principes essentiels:

Une réponse de principe rapide, voire immédiate.
Un délai d'attente pour l'hospitalisation qui ne devrait pas dépasser une semaine. Au-delà, pour qui survit au jour le jour dans la galère, la perspective du sevrage perd toute réalité concrète.

En ce qui concerne les autres lieux hospitaliers et la chimiothérapie, les traitements proposés doivent être adaptés au cas par cas. Dans le sevrage d'opiacés, la guanfacine est particulièrement utilisée. En effet, cette substance, d'action longue, réduit considérablement les souffrances du sevrage, tout en permettant une participation aux activités. Ainsi, les trois prises quotidiennes, après vérification de la pression artérielle et du pouls, ne nécessitent pas le maintien des patients au lit.
Les premiers jours, ou dans les phases difficiles, du propoxyphène est ajouté à ce traitement, toujours dans l'idée de rendre le manque le plus supportable possible. Aussi, des anxiolytiques et des hypnotiques sont généralement prescrits, à doses faibles, et de façon dégressive. En principe, les traitements sont diminués de façon à ce que l'individu puisse passer au moins un jour ou deux sans traitement avant la sortie. Dans d'autres lieux, les neuroleptiques sédatifs et hypnotiques sont beaucoup plus utilisés, du moins les premiers jours, avec de bons résultats. Enfin, en milieu général, la clonidine est encore employée, du fait que le cadre se prête plus au fait que les patients restent plus souvent alités.

Les autres modalités de sevrage

De très nombreuses techniques de sevrage ont été expérimentées et montrent une efficacité certaine. Cela peut aller de l'emploi de l'électrothérapie transcutanée par courant de Limoge à l'acupuncture, etc... Voici les principales techniques de sevrage utilisées:

Le sevrage dégressif: il devrait être une modalité de plus en plus employée en ambulatoire, dans les centres d'accueil comme en médecine de ville. Il peut aussi devenir une modalité de sevrage hospitalier.
L'emploi d'antagonistes opiacés: le naloxone (antagoniste d'action rapide et brève) et le naltrexone (antagoniste d'action longue) sont employées dans certains programmes de sevrage. On peut douter de l'intérêt de substances qui précipitent, ou aggravent, la symptomatologie du manque. Toutefois, il serait envisageable d'y recourir, à la demande des patients, pour raccourcir les cures dans certains sevrages dont la durée devient source d'épuisement (sevrages de méthadone).
Le sevrage minute: l'emploi des antagonistes a été récemment proposé pour faire des sevrages minutes, en quelques heures, sous anesthésie, avec emploi de clonidine, couplée à la naloxone, puis à la naltrexone. Mais cette technique est plus que discutée.
Le sevrage partiel: cette approche, qui consiste à hospitaliser un individu pour ajuster un traitement de substitution et le sevrer d'autres drogues (alcool, cocaïne, etc...), est appelée à se développer, parallèlement à l'essor des traitements de substitution.

Après le sevrage

Il faut aussi être sûr que l'après-sevrage se passera dans des conditions suffisamment bonnes (même si le but est de reprendre des opiacés) pour que la rupture d'équilibre entraînée par le sevrage ne conduise pas à une situation pire qu'au départ. En effet, dans certains cas, la poursuite de la toxicomanie ou un traitement de substitution constituent des réponses mieux adaptées.
Après un sevrage, l'une des réponses traditionnelles est le recours à des séjours en centre de postcure. Ces centres urbains ou, plus souvent, ruraux accueillent un groupe d'une dizaine de patients, encadrés par une équipe de professionnels, pour des durées de quelques semaines à plusieurs mois. S'y conjuguent, de façon variable selon les centres, des approches psychothérapeutiques, individuelles ou de groupe, et des approches pédagogiques (activités diverses, ludiques, sportives, ou à visée de réapprentissage professionnel). L'importance des séjours en postcure tient surtout au changement de cadre, qui est élément essentiel dans les problématiques addictives. Aussi, il convient d'inscrire ces séjours dans le cadre d'un projet d'accompagnement au long cours (le risque étant que l'individu, après une phase de rupture, retrouve son cadre de vie inchangé et tous les facteurs de maintien de la dépendance, qui deviennent des facteurs de rechute).
Par ailleurs, les centres de postcure sont à distinguer des communautés thérapeutiques. En effet, dans ces dernières, les durées de séjour très longues ainsi que l'importance donnée à la vie communautaire (les encadrants sont souvent d'anciens toxicomanes, organisés de façon hiérarchique) font que la coupure avec la société est plus marquée. Aussi, certaines communautés ont connu des dérives sectaires.
Les familles d'accueil constituent une alternative, assez répandue en France, aux postcures. Ainsi, un seul patient est accueilli, pour des durées souvent assez brèves, dans un environnement non constitué de professionnels du soin.

Les rechutes

Il apparaît le plus souvent que la dépendance aux drogues n'est qu'un élément participant d'un style de vie, et qui peut, à certains moments, ne pas être le problème essentiel. En effet, la délinquance, la prostitution, la violence, les difficultés psychologiques, familiales, sociales, ne peuvent se résoudre qu'au terme d'un long cheminement, et après de nombreuses périodes de crise. Non seulement la rechute peut faire partie d'un processus de maturation, mais elle est souvent la meilleure réponse que trouve l'individu pour faire face à ses difficultés. Plus qu'à une prévention des rechutes, l'accompagnement tend à une maturation progressive des individus, dans laquelle les rechutes sont à intégrer comme faisant partie du processus.
Si l'on admet que les rechutes font partie d'un processus de maturation au long cours, les modalités de soin doivent intégrer ces étapes prévisibles. D'abord, très concrètement, en apprenant aux patients à éviter les surdoses accidentelles, liées à la diminution de la tolérance après un sevrage, comme à éviter dans l'avenir (même s'ils sont persuadés de ne plus reprendre de drogues) les contaminations par usage de seringues souillées. Ensuite, en diminuant la culpabilité et la dramatisation de ces rechutes (ou de ces dérapages), il convient de ne plus faire, au moins pour les premières tentatives, du temps d'abstinence après un sevrage, un critère d'évaluation. Un meilleur critère serait, au contraire, la facilité pour un client de revenir après avoir rechuté.
Il est évident qu'un tel style d'accompagnement non coercitif au long cours ne devrait pas s'opposer à des stratégies de réduction des risques. Au contraire, il implique cette réduction des risques comme un complément naturel. Ici, le but du traitement n'est pas l'abstinence en soi, mais une plus grande souplesse de fonctionnement de l'individu, un accroissement de sa possibilité de faire des choix.