La définition de Schizophrénie

La schizophrénie est une psychose grave survenant chez l'adulte jeune. Elle est habituellement chronique. Elle se caractérise par des signes de dissociation mentale, de discordance affective et d'activité délirante incohérente, entraînant généralement une rupture de contact avec le monde extérieur et un repli autistique.

L'histoire de la schizophrénie

C'est à partir de la démence précoce définie par Emil Kraepelin comme une psychose chronique endogène survenant à la fin de l'adolescence et évoluant sur un mode progressivement déficitaire qu'Eugen Bleuler va, en 1911, répandre le concept de schizophrénie, qu'il avait créé en 1908. En utilisant l'enseignement freudien que lui a transmis son assistant Carl Jung, le maître de la psychiatrie zurichoise écrit, en 1911, dans le grand Traité de psychiatrie: « Je nomme démence précoce, schizophrénie parce que, comme j'espère le démontrer, la dislocation des diverses fonctions psychiques est un de ses caractères les plus importants. Pour la commodité, j'emploie le mot au singulier bien que le groupe comprenne vraisemblablement plusieurs maladies. »
Contestant la notion d'évolution démentielle soutenue par ses prédécesseurs, Bleuler définit le groupe des schizophrénies comme un groupe de psychoses dont l'évolution est, soit continue, soit phasique, et qui se caractérise par la dislocation des fonctions psychiques, puis par des troubles des associations d'idées, responsables des barrages, enfin par des troubles affectifs s'accompagnant de discordance et d'ambivalence.
Plus tard, Bleuler va préciser l'aspect structural des schizophrénies et proposer une double dimension: d'une part, fondamentale, négative ou déficitaire, marquée par la dissociation de la vie psychique, et d'autre part, accessoire, positive, libérée par la dimension précédente. Puis, Bleuler va, dans ce groupe des schizophrénies, tracer une division en 4 catégories:

La forme paranoïde: elle est essentiellement marquée par des productions délirantes, floues et incohérentes.
La catatonie: elle est à expression psychomotrice.
L'hébéphrénie: où domine l'affaiblissement.
La forme simple: où n'existent que des signes fondamentaux évoluant sur un mode mineur.

C'est la division en formes cliniques qui sera généralement reprise par ses successeurs. Certains, en particulier les psychiatres anglo-américains, vont d'ailleurs étendre le concept nosologique à presque tous les états psychotiques délirants aigus et chroniques, à l'exception d'un cadre limité réservé à la paranoïa. En revanche, en France, la notion d'altération dissociante de la personnalité, héritée de Bleuler, permet à Henri Ey de définir la schizophrénie comme une psychose chronique caractérisée par une « transformation profonde et progressive de la personne, qui cesse de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans une pensée autistique, c'est-à-dire dans un chaos imaginaire ».

La psychogenèse de la schizophrénie

Du côté de la psychogenèse, les données sont également très nombreuses et se répartissent selon trois grands courants:

La psychanalyse: on sait que Sigmund Freud, en analysant les écrits autobiographiques du président Schreber atteint d'une démence paranoïde, a ouvert la voie à une connaissance psychanalytique de la psychose. Il a montré que la schizophrénie correspondait à une grave régression narcissique, ce que confirmait à l'époque celui qui était encore son disciple et ami, Jung. Ce dernier insiste en particulier sur la notion d'une psychose latente, qui deviendrait une psychose réelle, la schizophrénie, sous l'influence de facteurs inconscients. On trouve déjà dans l'introversion, le refuge dans la solitude, les attitudes rituelles, les conduites anorexiques et de jeûne, le conflit entre l'inconscient et le monde extérieur qui va expliquer le retrait narcissique, avec perte de la communication interpersonnelle, relâchement de l'intérêt et exagération de l'imagination. Il y a une régression, une disparition de la fonction du réel avec le caractère onirique de la pensée qui s'égare dans l'irrationnel et le subjectif. La schizophrénie est ainsi une perte de l'élan vital, une perte de la volonté, d'où ce refoulement de la réalité, cette dissociation du réel. Quant au délire, il serait une tentative de guérison, une reconstruction. Il faut seulement noter que son éclosion n'est que secondaire et n'est pas l'essentiel de la maladie.
À partir de ces données, les successeurs de Freud discutent les dispositions innées où l'hérédité peut jouer un rôle, la prépsychose dans laquelle se pose le problème de la relation maternelle, la nature du moi et ses rapports avec les activités instinctuelles qui l'assaillent et finissent par l'envahir, les mécanismes de défense du moi.
La phénoménologie: ce courant a produit, lui aussi, de nombreuses études sur la schizophrénie. En France, c'est surtout Eugeniusz Minkowski qui va s'inspirer de cette philosophie dans son approche du schizophrène. Il préconise « l'intuition et l'effort de pénétration » pour comprendre la structure de la vie mentale qui conditionne les facteurs instinctivo-affectifs. Les symptômes ne peuvent être isolés artificiellement. Ils doivent être appréhendés directement dans leur ensemble, en tenant compte des faits psychopathologiques, non pas sous l'angle de la morbidité, mais par rapport à la contexture générale de la vie. Ainsi, derrière tout symptôme, il y aurait l'expression d'une modification profonde et caractéristique de la personnalité humaine tout entière. Pour Minkowski, il y aurait chez le schizophrène une perte de contact vital avec la réalité et une altération de sa structure existentielle, en particulier sur le plan temporel.
La pathologie familiale et des troubles de la communication: dans ce courant, le souci de repérer une certaine causalité est évident. Il s'agit de toutes les études qui portent sur le rôle de la famille dans l'éclosion, le développement et l'entretien de la maladie schizophrénique, chez un ou plusieurs de ses membres. Déjà certains psychanalystes s'étaient intéressés à la question. Theodore Lidz avait bien montré, dès 1956, le rôle du père pathogène et d'une mauvaise organisation familiale dans les déviations et dysharmonies de la personnalité des enfants. Il remarquait aussi que certaines anomalies de la communication intrafamiliale pouvaient provoquer des troubles mentaux assez graves pour entraîner une psychose. André Green, dans sa thèse de 1958, repérait de son côté les influences pathogènes de certains parents qui présentaient un caractère psychotique risquant de provoquer une psychose manifeste chez leurs enfants. Mais c'est surtout la notion de double lien introduite par l'anthropologue Gregory Bateson qui devait amener John Weakland et Donald Jackson, dès 1960, à porter la recherche sur l'atteinte de la communication au sein de la famille, et ses conséquences psychopathologiques sur les divers individus du groupe familial. Réunis dans ce qu'on a appelé l'école de Palo Alto, ces derniers développent une théorie d'inspiration systémique, faisant de la famille un système, et des troubles de la communication le facteur essentiel de la pathologie de ce système. Là se situe indiscutablement l'origine des thérapies familiales systémiques qui sont largement utilisées actuellement. Les notions d'homéostasie familiale, de pseudo-hostilité et pseudo-mutualité, de symétrie et complémentarité, de paradoxe et d'interactions familiales sont venues compléter la panoplie conceptuelle qui sert à tous les thérapeutes familiaux.Ces derniers cherchent donc moins à traiter la schizophrénie d'un patient que la pathologie de sa famille, qui serait à l'origine de sa maladie mentale.
Dans une perspective un peu différente, les partisans de l'antipsychiatrie anglaise ont aussi développé une théorie familiale de la schizophrénie. Pour eux, la famille est une « texture rationnelle, un champ d'interactions concrètes où les affrontements et les influences réciproques se trouvent majorés en fonction de la proximité des êtres dans un face-à-face permanent ». Il s'agit d'une sorte de nexus familial. Et le schizophrène sera, dans la famille pathogène, celui qui assumera en quelque sorte cette pathologie, seule solution qui lui reste pour pouvoir survivre dans ce milieu familial.

Les symptômes

Même si les cliniciens ont parfois des difficultés à se mettre d'accord sur le concept clinique et psychopathologique de schizophrénie, la plupart reconnaissent un ensemble central de troubles permettant un diagnostic clinique de la maladie: les troubles minimaux. Aussi, Norman Sartorius résume ainsi cet ensemble de symptômes minimaux autour de trois principaux symptômes:

La discordance (ou dissociation intrapsychique): elle est due à la perte de l'harmonie, de l'unité et de la continuité de toute l'activité mentale, entraînant l'émancipation des processus psychiques qui vont se relier au hasard d'associations fortuites. Cette discordance va se manifester par une absence de rapports entre les symptômes qui semblent ainsi incohérents, et par un défaut d'harmonie entre les contenus de la pensée et du vécu émotionnel et leur expression psychomotrice, gestuelle et mimique. Niaiserie, maniérisme, rires immotivés, mouvements stéréotypés et catatoniques viennent ainsi complètement parasiter un discours déjà peu cohérent. D'ailleurs, le langage lui-même est très discordant. En effet, il y a une sorte d'indépendance entre l'expression verbale et l'activité intellectuelle. Les mots et les phrases prononcés n'expriment plus véritablement la pensée du malade. C'est l'émancipation du langage avec stéréotypies verbales, proverbiages répétés et néologismes fréquents pouvant conduire à une véritable schizophasie. Quant à la pensée, elle devient égarée, de plus en plus désorganisée. Elle se caractérise par un ralentissement, des barrages, du fading.
L'ambivalence: Selon Bleuler, elle correspondrait à la dislocation des facultés sensibles participant à la vie affective et sentimentale. Elle se manifeste en fait dans les trois registres des sentiments, de la volition et de l'intelligence. C'est la tendance à considérer dans le même instant, sous leur double aspect négatif et positif, les diverses motivations et actions psychiques. C'est donc une sorte d'unité paradoxale de jugements opposés, d'idées ou de sentiments contraires, qui normalement ne pourraient être vrais en même temps. Le schizophrène les fait coexister et s'exprimer ensemble sans tenter d'en rejeter l'un des deux. Véritable fragmentation de l'affectivité, l'ambivalence apparaît dans les propos du malade, dans ses actes et ses impulsions et dans l'expression ambiguë de ses sentiments.
L'autisme: c'est à la fois un repli sur soi et une évasion de la réalité. Il apparaît sous un double aspect, à la fois négatif ou pseudo-déficitaire, et positif, imaginaire et délirant. Le premier évoque le désinvestissement progressif de la réalité extérieure avec perte du contact affectif se traduisant par l'indifférence, le désintérêt et l'apragmatisme. Le deuxième correspond au contraire à l'exagération de l'imagination accompagnant une pensée déréelle, une hypermnésie autistique et une production délirante, soit oniroïde proche de l'activité imaginaire, soit paranoïde avec vaste délire incohérent, flou, mal systématisé, associé à une activité hallucinatoire généralement multisensorielle. Mais pour Bleuler, il s'agirait alors de symptômes accessoires peu pathognomoniques.

La symptomatologie négative et positive

Depuis les années 1980, une classification clinique a été proposée en réintroduisant la symptomatologie négative (ou déficitaire), et positive (ou productrice), dans la description de la schizophrénie. C'est ainsi que Timothy Crow a proposé en 1980 une hypothèse bisyndromique qui distingue, dans le cadre de la schizophrénie, un type I (productif) et un type II (déficitaire) à partir de l'imagerie cérébrale (I.R.M.), d'études sur le fonctionnement des récepteurs dopaminergiques cérébraux, et de recueils de données psychopharmacologiques. Il a montré que la schizophrénie de type I se caractérise par:

un début brutal,
des fonctions intellectuelles habituellement conservées,
une bonne réponse aux neuroleptiques,
une probable augmentation des récepteurs dopaminergiques D2,
une absence complète de troubles déficitaires.

Au contraire, la schizophrénie de type II présente:

un début insidieux,
une détérioration intellectuelle,
l'élargissement des ventricules,
une mauvaise réponse aux neuroleptiques,
de nombreux troubles déficitaires.

Crow a pensé que les symptômes positifs traduisent une perturbation des transmissions dopaminergiques, tandis que les symptômes négatifs résultent d'une perte de cellules entraînant des modifications structurales au niveau du cerveau. Il s'appuie sur trois éléments pour défendre son hypothèse:

Les symptômes positifs répondent mieux aux neuroleptiques que les symptômes négatifs.
Il existe une corrélation entre l'augmentation de la taille des ventricules latéraux chez les schizophrènes chroniques et les symptômes négatifs, notamment le déficit intellectuel.
Il y a une corrélation entre le nombre de récepteurs dopaminergiques et la symptomatologie positive de ces patients.

Crow a mis en évidence une triade symptomatique majeure: émoussement affectif, pauvreté du langage et aboulie devenue ultérieurement perte de l'élan. Ces symptômes sont opposés à la triade des symptômes positifs: idées délirantes, hallucinations, troubles de la pensée. Ainsi, pour lui, les troubles de la pensée font partie des symptômes positifs.
En 1982, Nancy Andreasen et Scott Olsen, s'inspirant du néojacksonisme et des notions de dissolution et de libération des fonctions, définissaient, eux aussi, deux catégories de schizophrénie, l'une positive et l'autre négative. Pour cette dernière, ils construisaient une échelle d'évaluation clinique appelée SANS (Scales for the Assessment of Negative Symptom), comportant cinq dimensions principales du syndrome schizophrénique déficitaire:

Retrait ou pauvreté affective: expression figée du visage, diminution des mouvements spontanés, pauvreté de l'expression gestuelle, pauvreté du contact visuel, absence de réponses affectives, affect inapproprié, monotonie de la voix, plainte subjective de vide affectif ou d'une perte de l'éprouvé.
Alogie: pauvreté du discours, pauvreté du contenu du discours, barrages, augmentation de la latence des réponses, sentiment subjectif d'alogie.
Avolition-apathie: toilette et hygiène négligées, manque d'assiduité au travail ou à l'école, anergie physique, plainte subjective d'avolition et d'apathie.
Anhédonie-retrait social: baisse des intérêts et des activités de loisir, baisse des intérêts et des activités sexuels, incapacité à vivre des relations étroites et intimes, appauvrissement des relations avec les amis et collègues, conscience d'anhédonie et de retrait social.
Attention: inattention dans les activités sociales, inattention durant l'examen, plainte subjective d'inattention.

Il est certain que cette nouvelle classification, même si elle reste discutée, a une grande importance, non seulement sur le pronostic de la maladie, mais aussi sur sa thérapeutique. En effet, certains neuroleptiques, utilisés à faibles doses, ont une action désinhibitrice, et antidéficitaire spécifique.

Le traitement

Sur le plan biologique, les méthodes de choc ne sont pratiquement plus utilisées, même si le choc au cardiazol et l'électrochoc ont été pratiqués avec un certain succès. C'est la cure d'insuline systématisée par Manfred Sakel, dès 1932, qui a été la plus employée. Son indication majeure était représentée indiscutablement par la schizophrénie dont elle a permis de nombreuses rémissions. Si on a peu d'explications biologiques sur son mécanisme d'action, il est certain que, sur le plan psychopathologique, le coma insulinique, interprété comme une plongée à travers les niveaux décroissants de conscience, suivie d'une réémergence, le climat particulier qui entoure le réveil, créaient des conditions favorables à la psychothérapie qui complétait le plus souvent la cure.
Quant à la psychochirurgie introduite par Egas Moniz, en 1936, sur une conception pathogénique de la schizophrénie totalement erronée, elle devait connaître un certain succès pendant près de vingt ans. Elle allait être pratiquée sur une très large échelle, sous forme de lobotomie préfrontale. Une voie d'abord très rapide, mais dangereuse, transorbitaire, allait être proposée par Amarro Fiamberti puis Walter Freeman. Elle permettait d'intervenir dans la période comateuse post-critique de l'électrochoc, sans précaution chirurgicale particulière et donc dans un service psychiatrique ordinaire. Freeman a sans doute pratiqué plus de 2000 interventions avant que la psychochirurgie ne tombe en désuétude et soit devenue illégale dans certains pays. Les séquelles post-opératoires démentielles étaient assez fréquentes, obérant complètement les résultats favorables qu'on pouvait escompter sur l'angoisse, la discordance affective et certains troubles délirants.
C'est à partir de la découverte d'un nouvel antihistaminique, en 1952, que toute une série de neuroleptiques ont été synthétisés et prescrits avec succès, même s'il a été prouvé qu'ils restaient incapables de guérir définitivement les schizophrènes. Il semble qu'ils agissent sur la maladie d'abord en bloquant les récepteurs dopaminergiques, modifiant le turnover de la dopamine (en l'abaissant), et secondairement en provoquant une stabilisation de la transmission dopaminergique. Ce bloc des récepteurs dopaminergiques semble en partie rendre compte de l'effet antipsychotique, et aussi des effets secondaires. Aussi, diverses familles de neuroleptiques permettent une grande variété de prescriptions.
Si ces médicaments psychotropes ont réellement transformé la destinée des schizophrènes et leur ont permis de réintégrer leur milieu social, familial, professionnel, ils doivent s'accompagner d'un travail psychothérapeutique si l'on veut vraiment voir l'amélioration se maintenir. Aussi, les diverses psychothérapies qui peuvent s'utiliser se répartissent en trois catégories:

Les thérapies psychanalytiques: il faut savoir s'adapter aux conditions particulières de la cure en appliquant certaines règles bien différentes de celles qui sont réservées aux malades névrosés. Ainsi, il ne pas coucher le malade sur un divan. Il faut lui apporter un soutien plutôt que chercher à découvrir son inconscient. Il ne faut pas pousser les investigations en profondeur. Il faut chercher à renforcer les défenses, éviter les silences, ne pas répondre par le silence aux questions, ne pas chercher à élucider des amnésies, ne pas confirmer ni nier les idées délirantes, discuter la peur de la folie, du suicide ou de l'homicide, donner des conseils pratiques. Il faut également aider le patient à résoudre ses difficultés interpersonnelles. Ainsi on pourra obtenir la confiance du malade pour l'aider à accepter ces explications. La psychothérapie doit être arrêtée si le psychothérapeute est intégré par le malade dans un délire de persécution.
les thérapies familiales: les thérapies familiales d'inspiration systémique ont aussi leur place pour éviter une rechute immédiate. C'est notamment le cas dans des familles comprenant un schizophrène à haut risque, pour diminuer l'émotion exprimée. En effet, George Brown considère celle-ci comme un facteur fréquent de rechute.
les thérapies comportementales: les traitements d'inspiration comportementale se situeraient davantage dans les programmes de réacquisition des compétences sociales, parfois indispensable, pour la réinsertion d'un schizophrène et l'asilisme provoqué par sa longue hospitalisation.

Enfin, il convient de compléter la chimiothérapie à une psychothérapie par une sociothérapie, dans la prise en charge d'un schizophrène. En fait, la sociothérapie va effectuer tout le travail de réhabilitation. C'est dans le cadre de multiples structures dites de réadaptation qu'elle va se réaliser (foyer de postcure, appartements et ateliers thérapeutiques, centres d'aide par le travail, etc...). Parfois, elle autorisera une réinsertion socioprofessionnelle complète. Dans d'autres cas, il faudra maintenir un milieu protégé, où le schizophrène pourra se recréer «un ensemble de références et de repères affectifs et temporo-spatiaux, lui permettant d'exploiter ses possibilités psychiques restantes. Un tel milieu constituera pour lui le monde proche où il pourra travailler, améliorer la qualité de sa vie et retrouver une certaine autonomie.