La définition de Neuroleptique

Un neuroleptique est une substance psychotrope utilisée dans le traitement des psychoses. L'efficacité des neuroleptiques est à l'origine d'un profond changement dans l'abord des psychoses chroniques, en particulier de la schizophrénie. Aussi, le recours aux neuroleptiques a permis de faire sortir des institutions psychiatriques de nombreux patients condamnés à rester hospitalisés pendant toute leur existence. Il a également rendu possible le développement de traitements complémentaires axés sur les aspects psychothérapiques et sociaux de la psychiatrie.

La découverte des neuroleptiques

Le tout premier neuroleptique, la chlorpromazine, fut d'abord utilisé en anesthésie, dès 1952, par Henri Laborit. Associée à la prométhazine et à la péthidine, la chlorpromazine induisait une hibernation artificielle. Aussi, Jean Delay et Pierre Deniker ont précisé, la même année, les indications de la chlorpromazine dans les différents types de psychoses, soulignant l'effet de ce médicament sur l'agitation des malades: un syndrome d'indifférence psychomotrice accompagne l'action du neuroleptique.
Mais ce n'est qu'en 1955 l'efficacité des neuroleptiques dans les psychoses chroniques fut confirmée, en même temps que la mise en évidence de leur capacité à induire un syndrome réversible d'allure parkinsonienne. Par ailleurs, même si de multiples composés ont été proposés ultérieurement, la chlorpromazine reste le produit de référence, notamment aux États-Unis.
Par la suite le terme neuroleptique a été utilisé par Delay et Deniker en 1957, rappelant les effets neurologiques extrapyramidaux de ces composés, qui, pour certains auteurs, étaient proportionnels à leurs propriétés antipsychotiques. Les Américains emploient parfois les termes antipsychotique et tranquillisant majeur. Aussi, à partir des premières observations avec la chlorpromazine et un autre neuroleptique, la réserpine, 5 critères d'activité neuroleptique ont été proposés:

L'induction d'un état d'indifférence psychomotrice.
L'efficacité sur l'excitation et l'agitation.
La réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques.
L'apparition de syndromes extrapyramidaux (correspondant à la catalepsie chez l'animal) et végétatifs.
Les effets dominants sur les structures cérébrales sous-corticales.

Ces critères restent valides même si l'état d'indifférence psychomotrice est surtout le propre de certains neuroleptiques sédatifs.

Les mécanismes biochimiques des neuroleptiques

Les neuroleptiques ont tous un effet bloquant sur les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques. Cela explique leurs effets secondaires réversibles de type parkinsonien et conduit à l'hypothèse d'un hyper-fonctionnement dopaminergique dans la schizophrénie.
Aussi, ce phénomène de blocage peut être visualisé à l'aide de neuroleptiques marqués par des substances radioactives. Des techniques d'imagerie comme la caméra à positons (PET Scan) permettent de mesurer chez l'être humain la fixation et la défixation au niveau des récepteurs dopaminergiques centraux. Le blocage des récepteurs entraîne une augmentation compensatrice de la synthèse de dopamine suivie d'une décroissance des taux de dopamine traduisant un phénomène de tolérance. Mais la tolérance existe au niveau du système striatal et non au niveau du cortex frontal. L'activité antipsychotique du neuroleptique pourrait résulter de son effet mésocortical, les effets secondaires neurologiques provenant de son action sur le système strié.
La caméra à positons a montré que les neuroleptiques ne restaient fixés sur leurs sites de liaison que quelques jours alors que leur effet clinique persiste plusieurs semaines dans la schizophrénie. Les récepteurs dopaminergiques ne constitueraient donc pas les seules structures en cause. D'ailleurs, à ce jour, la caméra à positons n'a pas clairement montré, chez des malades avant traitement, l'augmentation du nombre de récepteurs prévue par l'hypothèse d'un hyper-fonctionnement dopaminergique dans la schizophrénie.

Les indications des neuroleptiques

Les neuroleptiques sont utilisés dans les psychoses aiguës, notamment les bouffées délirantes et les accès maniaques, les psychoses chroniques, schizophréniques ou non. Mais ils sont également indiqués pour les mélancolies anxieuses ou délirantes (en association avec les antidépresseurs), certains troubles obsessionnels-compulsifs, certains états psychosomatiques, les algies rebelles et les chorées.

Les effets secondaires des neuroleptiques

On peut observer différents effets secondaires des neuroleptiques:

Les effets neurologiques: ils consistent en un syndrome extrapyramidal initial (une dyskinésie, une akinésie, un syndrome akinéto-hypertonique, une hyperkinésie), qui peut être contrôlé par les médicaments antiparkinsoniens, et en dyskinésies tardives, d'évolution aléatoire. Ces dyskinésies tardives sont des mouvements anormaux qui touchent principalement la sphère bucco-linguale. Elles apparaissent généralement après des années de traitement. Leur fréquence réelle n'est pas connue. Comme il n'existe actuellement aucun traitement de cette complication parfois irréversible, les indications du traitement neuroleptique doivent être soigneusement pesées.
Les effets neurovégétatifs: ils comprennent des effets cardio-vasculaires (notamment une tachycardie et une hypotension avec les phénothiazines sédatives), digestifs (la bouche sèche, une constipation), métaboliques (une prise de poids, un espacement des règles, des troubles sexuels), allergiques et toxiques relativement rares (une photosensibilité et un ictère sous chlorpromazine). On redoute surtout le syndrome malin, rare mais grave, qui consiste en une fièvre accompagnée d'une altération des fonctions neurovégétatives, d'évolution parfois mortelle.
Les effets psychiques: ils sont parfois difficiles à différencier des symptômes amenant le traitement. Ils comprennent une indifférence, une réactivation anxieuse par un composé désinhibiteur, une dépression de l'humeur, rarement des états confusionnels.