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La définition de Héroïnomanie


L'héroïnomanie désigne une toxicomanie par usage exclusif ou dominant d'héroïne, essentiellement par injection intraveineuse.


Les effets recherchés par l'héroïnomane

La trajectoire de l'usager d'héroïne passe par des phases distinctes. Au début, l'usage de la drogue induit une sensation d'apaisement des tensions psychiques, une euphorie. Surtout, les injections provoquent un flash, le plus souvent décrit comme une sensation de plaisir organique intense, volontiers comparé à une manière d'orgasme général, se caractérisant par une montée de chaleur irradiant progressivement dans tout le corps, alors même que toutes les sensations synesthésiques s'abolissent de façon temporaire.
Cet effet très puissant est suivi d'une phase stuporeuse accompagnée parfois de nausées, de vertiges résultant de troubles de la tension et d'un ralentissement du rythme cardiaque. Cette phase dure en général quelques semaines. Elle s'accompagne d'une augmentation progressive de la fréquence des injections et de la survenue de troubles somatiques divers (constipation, anorexie, sueurs profuses, insomnie).
La phase de dépendance s'installe rapidement dans la majorité des cas. Parvenu à ce stade de sa trajectoire, le consommateur devenu toxicomane passe successivement par de brèves phases où il se sent équilibré, par d'autres où il est sous l'emprise du produit (apathie, obnubilation) et par d'autres où il apparaît anxieux, parfois agressif, lorsqu'il est en manque. L'individu dépendant, compte tenu de son mode de vie, de besoins d'argent considérables pour subvenir à sa dépendance, et de troubles de l'humeur, en vient à être rapidement marginalisé. Les complications physiques de la toxicomanie (infections, dénutrition, etc...) aggravent elles-mêmes les troubles psychiques (impulsivité, instabilité, anxiété, dépression, etc...). La marginalisation peut devenir extrême, à un point tel que l'individu n'est plus accessible aux structures d'accueil et de soin traditionnelles (d'où l'intérêt des structures du type boutiques ou bus).


La personnalité de l'héroïnomane

L'héroïnomanie demeure une énigme pour la psychiatrie. Successivement classée comme perversion, puis comme psychopathie ou comme pathologie du narcissisme, elle donne lieu à un vagabondage clinique qui traduit une réalité duale: il y a bien une composante psychopathologique de l'héroïnomanie, mais il n'est pas efficient de vouloir l'isoler des autres composantes (sociale, familiale, économique) de celle-ci. L'héroïnomanie survient au carrefour des diverses souffrances de l'individu, et cela tient, au moins partiellement, aux propriétés même de l'héroïne. En effet, celle-ci est un anxiolytique puissant et un antidépresseur efficace à court terme. Ainsi, si l'on devient héroïnomane, c'est aussi parce qu'on a d'abord recherché ou vécu cette expérience d'apaisement. Si l'héroïnomanie s'installe, c'est aussi parce qu'elle constitue une automédication, une réponse d'urgence à une souffrance insupportable. L'héroïne joue donc un double rôle: elle est à la fois le révélateur de la souffrance et de par sa fonction thérapeutique et, de par le fait que l'existence entière de l'individu dépendant, est focalisée sur elle l'écran de cette souffrance. Tout clinicien devra être attentif à cette organisation fragile, et devra se demander ce qui est en jeu, au-delà de l'intoxication par l'héroïne ostensiblement affichée:

  • Héroïnomanie et névrose: l'une et l'autre sont souvent associées. La pathologie névrotique est source d'angoisses, de phobies et de dépression, et l'individu qui éprouve ces symptômes peut se retrouver tenté de tirer parti des fugaces effets de l'héroïne. Ainsi, la drogue fonctionne comme un pansement de ces souffrances. Mais là n'est sans doute pas l'essentiel. En effet, au-delà de ces aspects objectifs, il y a la quête enfin assouvie de la dépendance elle-même, une dépendance qui s'intègre dès lors visiblement à la névrose. L'héroïnomanie joue le rôle de prothèse narcissique. On ne s'étonnera donc pas qu'elle débute le plus fréquemment à l'adolescence. À ce moment de la vie, elle fonctionne en général comme un but en soi, dans le cadre d'une recherche d'identité, mais aussi comme un moyen d'exacerbation et de résolution des conflits. En effet, elle permet d'interpeller l'ensemble de la cellule familiale avec force, et la théâtralité n'est pas absente du contexte ainsi créé. Mais l'héroïnomanie peut être initiée à tout âge, et l'on remarque notamment, depuis quelques années, une inauguration plus fréquente de cette toxicomanie vers la trentaine, âge où, autrefois, elle avait plutôt tendance à régresser. Les facteurs déclenchants sont souvent identiques: deuils ou séparations conjugales, chômage, etc...
    L'association toxicomanie-névrose répond généralement bien aux prises en charge du type psychothérapie, que celle-ci soit individuelle ou prescrite à tout ou partie de la cellule familiale.

  • Héroïnomanie et psychose: le psychiatre français Jean Bergeret a montré que deux types de personnalité psychotiques pouvaient endosser le masque de la toxicomanie: au premier type correspondent les individus qui trouvent dans la toxicomanie le moyen de justifier leurs représentations délirantes, et au second ceux que la toxicomanie préserve des poussées délirantes. L'articulation entre héroïnomanie et psychose appartient plus particulièrement à ce deuxième type. C'est avant tout l'effet efficace de l'héroïne contre l'angoisse de morcellement et les productions délirantes qui est recherché. La drogue permet de faire face à la maladie. Souvent, le diagnostic de toxicomanie est plus facile à faire admettre à l'entourage de l'individu que l'évocation d'une pathologie mentale considérée comme lourde et de pronostic en général défavorable. La qualité du diagnostic est fondamentale car, dans ces cas d'espèce, il est permis de se demander dans quelle mesure l'arrêt de l'intoxication est souhaitable, dans la mesure où il risque de mettre en jeu l'intégrité psychique de ces patients. C'est là probablement une bonne indication, dans un premier temps du moins, des produits de substitution, qui permettent de mettre en œuvre, par un suivi régulier, un traitement neuroleptique adapté. La substitution n'est alors qu'une manière de cothérapie du traitement antipsychotique.

  • Héroïnomanie et troubles de l'humeur: l'héroïnomane présente une forte prévalence de troubles de l'humeur, et plus particulièrement de la dépression, quelle que puisse être l'origine de cette dernière. La toxicomanie peut être ici encore interprétée comme une tentative, de la part du patient, de réduire les affects dépressifs par les effets de l'opiacé. Ainsi, dans les états limites décrits par Jean Bergeret, états liés à l'angoisse de dépression, l'héroïne joue le rôle de protection contre la perte d'objet et contre ses conséquences, et évite à l'individu de sombrer dans la dépression.
    L'origine primaire ou secondaire de ces troubles de l'humeur reste objet de controverse, mais il est indéniable que l'on retrouve dans l'histoire personnelle des usagers certains événements types, qui peuvent apparaître comme inauguraux: pertes relationnelles (par exemple, des ruptures familiales) ou deuil réel (par exemple, le décès d'un parent ou d'un ami). En tout état de cause, comme dans les cas précédents de névrose et de psychose, il est indispensable d'aller au-delà de la simple constatation de l'héroïnomanie et de diagnostiquer comme il le convient ces troubles de l'humeur. L'entretien devra préciser l'existence ou non d'une asthénie physique et/ou psychique, d'une tristesse, d'une aboulie ou d'idées de suicide. À cet égard, il faut se rappeler que les antécédents des héroïnomanes montrent que près d'un sur trois a fait au moins une tentative de suicide. Dans deux cas de figure, il sera donc nécessaire d'associer à la prise en charge spécifique de l'intoxication un traitement par antidépresseur, d'une part, s'il y a aggravation de la symptomatologie dépressive lors du sevrage, entraînant une décompensation grave avec risque suicidaire majeur (souvent réalisé par une overdose), et d'autre part, si l'importance de la symptomatologie dépressive compromet toute tentative de diminution ou d'arrêt de la consommation de drogue, ou empêche la mise en place d'un traitement de substitution.

  • Héroïnomanie sans trouble psychiatrique: même si l'héroïnomanie peut se présenter indépendamment de tout trouble psychiatrique, il est cependant légitime de se demander s'il n'existe pas souvent des liens entre toxicomanie et perturbation mentale. Les interactions entre ces troubles expliquent des situations cliniques complexes. Même si l'on considère l'héroïnomanie comme une entité clinique en soi, il convient d'étudier son association avec d'autres troubles, sans pour autant préjuger d'un lien de causalité direct. La littérature médicale est riche de publications montrant que les héroïnomanes ont une morbidité psychiatrique associée supérieure à ce qu'elle est chez les non toxicomanes et, d'autre part, que le fait de présenter un trouble psychiatrique augmente le risque d'abus ou de dépendance. La traduction de ces morbidités associées peut émerger dans deux circonstances spécifiques:
    Soit lors du sevrage: le praticien devra savoir anticiper la survenue de troubles associés par une réponse thérapeutique adaptée (tranquillisants, antidépresseurs, voire hypnotiques). Ce traitement devra être revu et réadapté régulièrement. En effet, l'état dépressif consécutif au sevrage est souvent transitoire et/ou accessible à d'autres attitudes thérapeutiques.
    Soit lors d'une substitution: cliniquement parlant, le patient toxicomane équilibré sous substitution ne doit ressentir aucune euphorie, aucun manque, aucune sédation. Toutefois, au début de traitement substitutif, on observe la survenue fréquente de troubles psychiatriques ou la majoration de troubles initialement connus, ceci impliquant une vigilance particulière dans le suivi des patients.
    Dans ces deux cas, les troubles surviennent lorsque la dynamique spécifique de l'opiacé est absente. Selon certains spécialistes, l'émergence de ces troubles pourrait être le fait d'un profil d'action différent entre l'héroïne et la méthadone ou la buprénorphine. Par ailleurs, les modifications induites par un sevrage ou un traitement de substitution chez les patients en terme d'image sociale, de modifications de repères, de changements de modes de vie, etc..., peuvent ébranler des personnalités fragiles et permettent de comprendre leur survenue.

La prise en charge de l'héroïnomane

La première consultation chez un généraliste travaillant en réseau, ou dans un centre spécialisé auquel le toxicomane aura été adressé soit par un généraliste ne souhaitant pas gérer cette prise en charge, soit par des travailleurs sociaux ou encore au décours d'une admission à l'hôpital (suite à une overdose, un manque, des problèmes somatiques ou psychiques divers) détermine l'avenir de la relation entre le médecin et la personne héroïnomane. Un contrat de soin doit constituer le socle de toute prise en charge d'un tel individu, et ce quelles que soient les modalités du traitement. Négocié dans une atmosphère de confiance, il garantit une continuité relationnelle.
Face à une demande mal structurée dans la plupart des cas, le médecin doit proposer une réponse pragmatique, sans excès d'empathie mais, en aucun cas, impersonnelle ou rejetante. Cette consultation sera l'occasion de réaliser un état des lieux affectif (famille), social (travail, hébergement, revenus, couverture sociale, degré d'exclusion, etc...), médical (antécédents médico-chirurgicaux, antécédents psychiatriques éventuels, sérologie et vaccinations, maladies et traitements en cours, etc...) et judiciaires. Il sera possible d'aborder la trajectoire personnelle de l'individu et l'histoire de son rapport à la toxicomanie (ancienneté de la pratique, type de consommation, éventuelle autosubstitution par produits codéinés, alcoolisme, tabagisme, etc...), sans pour autant insister sur ces questions qui seront évoquées lors des rencontres ultérieures. Un examen clinique minutieux sera entrepris et un bilan biologique minimal sera prescrit.
Ce n'est qu'à ce moment qu'il sera possible d'organiser une prise en charge globale. Celle-ci peut emprunter deux grandes voies:

  • La voie du sevrage: la cure est suivie d'une postcure destinée à réaliser un travail psychologique et social de fond.
  • La voie du traitement de substitution: elle s'effectue sur une durée indéterminée. Elle permet de réaliser un étayage psychologique et social suffisant pour envisager à terme le sevrage (du médicament de substitution) avec, là encore, pérennisation du suivi.

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