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La définition de Délire


Le délire correspond à une psychose liée à une organisation psychopathologique de la personnalité et de son rapport à la réalité. Celle-ci est généralement durable et se manifeste par des troubles de la perception et la production d'idées délirantes.


L'histoire du délire

Le délire a été décrit par Jean-Étienne Esquirol dans le cadre des monomanies. Puis, avec Ernest-Charles Lasègue, Jean-Pierre Falret et Valentin Magnan, son modèle devient le délire systématisé chronique de persécution avec ses quatre phases évolutives:

  • inquiétude anxieuse
  • persécution
  • mégalomanie
  • démence vésanique terminale

Au début du XXe siècle, on essaya d'y repérer des formes cliniques en rapport avec le mécanisme prépondérant:

  • le délire d'interprétation,
  • la psychose hallucinatoire,
  • les délires passionnels,
  • les délires d'imagination,
  • le délire sensitif de relation,
  • etc...

Surtout, on les distingua bien des délires paranoïdes schizophréniques. Ce que ne fera pas l'école anglo-américaine, qui a eu plutôt tendance à les englober dans les formes délirantes de la schizophrénie, sans attacher d'importance à leur cohérence, à leur systématisation et au maintien d'un certain contact avec la réalité, qui les distinguaient pourtant de cette psychose dissociative.


La sémiologie du délire

Sur le plan sémiologique, les délires chroniques se décrivent selon leurs mécanismes (hallucinatoire, interprétatif, imaginatif, intuitif), leurs thèmes ou contenus (persécution, jalousie, érotomanie, culpabilité, influence, mégalomanie) et leurs organisations (construction délirante plus ou moins bien systématisée et cohérente, en secteur ou diffuse), qu'on appelle aussi structures. De fait, on distingue:

  • La structure paranoïaque: il s'agit d'un délire bien construit et systématisé.
  • La structure paraphrénique: il s'agit d'un délire fantastique dont la construction part dans tous les sens tout en restant organisée.
  • La structure paranoïde: elle est totalement incohérente et dissociée, comme dans la maladie d'Eugen Bleuler.

Le caractère hallucinatoire relève des diverses modalités d'hallucinations, et notamment de celles qui sont auditivo-verbales et psychiques avec leur noyau d'automatisme mental décrit par Clérambault. À l'inverse, dans les délires interprétatifs, la réalité extérieure est perçue correctement dans son ensemble, mais le patient y décèle des signes qui lui sont spécialement destinés et qui vont le convaincre de l'authenticité de sa persécution ou de sa passion douloureuse. En général, ce sont des délires paranoïaques.
Les délires d'imagination se rapprochent plus d'un récit romanesque ou fantastique et débouchent en général sur une construction de type paraphrénique. Quant aux délires intuitifs qui dépendent d'intuitions délirantes, ils semblent naître pour le patient au sein même de sa pensée, avec une conviction subite et inébranlable, qui s'impose à lui, d'une vérité absolue de l'idée délirante. Mais il faut savoir que tous les délires relèvent rarement d'un mécanisme unique et que, généralement, les intuitions s'associent à des interprétations et à quelques troubles hallucinatoires. Le type d'organisation et de construction délirantes permet de distinguer, d'une part, les délires paranoïdes non systématisés, flous, dont les contenus s'enchaînent sans lien logique entre eux, difficilement pénétrables, se rencontrant surtout dans la schizophrénie, et d'autre part, les délires systématisés, avec des thèmes précis et une certaine logique et cohérence les rendant susceptibles d'être pris au sérieux et d'entraîner parfois la conviction d'autrui, comme dans la folie à deux.
Seuls ces derniers font véritablement partie du groupe des délires chroniques. Ils peuvent se développer soit d'une manière insidieuse, soit après une bouffée délirante subaiguë. Ils n'apparaissent guère avant la trentaine. D'évolution très prolongée, ils ne sont pas déficitaires, c'est-à-dire qu'ils n'entraînent pas de véritable détérioration intellectuelle. L'état de démence vésanique, décrit autrefois à sa phase terminale, n'était en fait que la conséquence d'un asilisme prolongé.


La classification des délires

On a tendance à diviser les délires en fonction de leur mécanisme principal, en trois grands groupes:

  • La paraphrénie: l'imagination entretient la construction délirante. Elle reste distincte de la schizophrénie parce qu'elle ne s'accompagne ni de dissociation mentale ni de discordance affective et qu'elle n'empêche pas le patient de garder un assez bon contact avec son milieu.

  • La psychose hallucinatoire chronique: les hallucinations dominent le tableau clinique.

  • La paranoïa: elle se caractérise par une construction délirante très cohérente, particulièrement bien systématisée, et qui se développe souvent sur une personnalité caractérisée par l'hypertrophie du moi, la psychorigidité, l'entêtement et la fausseté du jugement.

Là aussi, on distingue trois grands types de délire paranoïaque:

  • Le délire d'interprétation: le thème habituel est la persécution, souvent mégalomaniaque, bien systématisé et organisé en réseau de telle sorte que chaque nouvel événement prend une signification persécutoire venant renforcer la croyance délirante.

  • Les délires passionnels: ils se développent en se limitant à un secteur, avec une exaltation passionnelle fixée sur le thème du délire. Les principaux thèmes sont la revendication, l'invention, l'hypocondrie, la jalousie ou l'érotomanie.

  • Le délire de relation: il se développe sur une personnalité dite sensitive(ce sont des individus repliés sur eux-mêmes, introvertis, peu enclins à extérioriser leurs sentiments, insatisfaits à la fois d'eux-mêmes et des autres, qui ne sauraient pas reconnaître leurs mérites) à la suite d'une sorte de décompensation psychique à la fois dépressive et délirante, interprétative, survenant après un échec professionnel ou un événement malheureux de la vie familiale ou sociale. La persécution, qui éclate sur un mode assez sthénique, et qui contraste avec la présentation plutôt modeste et timide antérieure, se limite au milieu proche du patient, les persécuteurs étant souvent des membres de sa propre famille.

Par ailleurs, les délires chroniques apparaissent généralement après la trentaine, et sur des sujets souvent prédisposés. Aussi, des expériences délirantes primaires, des crises processuelles, des moments féconds, semblent être souvent le point de départ de l'évolution délirante, qu'ils soient considérés comme la manifestation d'une atteinte encéphalique ou, au contraire, comme la conséquence d'une trop grande souffrance psychique. Dans ce cas, l'individu surmonterait cette souffrance par une véritable cassure de sa relation à la réalité et par une production délirante où de nombreuses représentations fantasmatiques, jusque-là refoulées, pourraient être exprimées. Pour les psychanalystes qui défendent ce point de vue, c'est la projection qui serait le mécanisme essentiel de cette production. D'ailleurs, Sigmund Freud a montré l'importance de ces projections dans le déclenchement et l'entretien du délire: « Une perception interne est réprimée et, en ses lieu et place, son contenu, après avoir subi une certaine déformation, parvient à la conscience sous forme de perception venant de l'extérieur. Dans le délire de persécution, la déformation consiste en un retournement de l'affect ; ce qui devrait être ressenti intérieurement comme de l'amour est perçu extérieurement comme de la haine. » Ainsi naît la persécution, par une projection défensive contre un sentiment intolérable. Mais cette contradiction reste inconsciente et se trouve traduite par le processus suivant: « Je le hais », qui devient, avec la projection, « Il me persécute », ce qui justifie la haine du délirant contre ceux qui sont devenus ses persécuteurs.


Les traitements et les prises en charge du délire

Les traitements sont à la fois médicamenteux et psychothérapiques:

  • Les traitements médicamenteux: ils sont essentiellement représentés par les neuroleptiques. Ces produits sont surtout actifs sur les processus, mais beaucoup moins sur le caractère et sur l'évolution de la personnalité. C'est certainement la raison pour laquelle les vrais paranoïaques sont si difficiles à améliorer.
    Il est également important de souligner que l'extinction complète d'un délire chronique par un traitement neuroleptique (en particulier à action prolongée) peut provoquer un véritable état dépressif. De fait, les malades guéris vont se plaindre de déception, de désenchantement, de vide, de désert intérieur. De même, un certain nombre de plaintes somatiques, avec inquiétude de type hypocondriaque, finissent assez souvent par être mises en avant chez des malades qui ne délirent plus mais se conçoivent eux-mêmes sur un mode de plus en plus médical.

  • La prise en charge psychothérapique: elle est généralement d'inspiration psychanalytique. Aussi, elle est loin d'être facile, étant donné que les malades sont généralement assez peu coopérants. Quand ils le sont, il est à craindre que le transfert narcissique ou homosexuel massif qui permet la relation thérapeutique ne devienne bien vite redoutable pour le protecteur-thérapeute, qui peut brusquement basculer de son statut d'objet aimé dans celui du persécuteur haï. C'est pourquoi les psychanalystes de cabinet sont peu nombreux à se risquer à prendre de tels patients en analyse.

Les types d'évolution

On peut repérer trois genres d'évolution de ces délires chroniques:

  • Dans le cas des délires où la culpabilité est à l’origine: les troubles délirants restent le plus souvent mineurs, les passages à l'acte sont rares et c'est surtout la personnalité qui se précise avec des traits de plus en plus paranoïaques. L'autopunition et l'attaque masochiste de soi l'emportent chez le patient sur les projections persécutoires hétéro-agressives, qui restent limitées. L'hypersensibilité, la méfiance, le repli sur soi sont constants. Dans ces formes, qui revêtent rarement un aspect médico-légal, une simple psychothérapie de soutien est souvent suffisante pour maintenir les malades dans une adaptation socioprofessionnelle relative, qui ne s'effondre que si le milieu devient lui-même intolérant ou agressif.

  • Dans le cas des délires par perte de l'estime de soi et par blessure narcissique profonde: l'angoisse est beaucoup plus intense. L'évolution balance souvent entre une dépression quasi mélancolique et un délire de persécution assez pauvre et limité. Une pseudo-guérison se produit souvent, avec l'apparition d'une hypocondrie agressive et revendicative.

  • Dans le cas d'un délire persécutoire: celui-ci s'accompagnant souvent de phénomènes hallucinatoires et xénopathiques, l'évolution reste très grave, malgré la psychothérapie. Souvent, de telles formes évoluent vers un état schizophrénique. Il semble qu'il y ait une telle désintégration de la personnalité, une telle perte non seulement du sentiment de l'identité, mais de celui de l'unité corporelle et de celui de l'autonomie, que la psychothérapie ne trouve plus dans le moi de l'individu la moindre possibilité d'une alliance thérapeutique. Ces patients sont en fait à traiter comme de véritables schizophrènes, avec la même approche psychothérapique, éventuellement très régressive. Le pronostic est souvent assez sombre.

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