La définition de Tabagisme

Le tabagisme est une intoxication aiguë ou chronique due à l'usage du tabac.

L'histoire du tabac

Le tabac est une plante herbacée de la famille des Solanacées, connue sous le nom de Nicotiana tabacum. Ses larges feuilles contiennent un alcaloïde (la nicotine), très actif sur le plan pharmacologique, et dont la quantité augmente au fur et à mesure de leur mûrissement (entre 10 à 20 mg par gramme dans les feuilles séchées).
À l'époque où Christophe Colomb découvrit l'Amérique, la consommation du tabac était déjà un fait ancestral chez les populations indigènes. Elles étaient fumées à des fins récréatives, sociales ou cérémonielles : les prêtres inhalaient la fumée des feuilles séchées pour atteindre un état d'excitation et d'ivresse. Le tabac était également utilisé comme un remède. Ainsi, l'habitude de fumer se répandit très rapidement parmi les marins espagnols; Et après l'Espagne et le Portugal, l'usage du tabac gagna toute l'Europe en quelques décennies. Sous le règne d'Henri IV, Jean Nicot, ambassadeur au Portugal, apporta du tabac en présent (pour ses propriétés médicales supposées) à la reine Marie de Médicis qui souffrait de migraines. La plante passa un temps pour une panacée.
Partout où elle fut introduite, la consommation du tabac s'est imposée, dans toutes les conditions climatiques, sociales et culturelles, dans la richesse et dans la pauvreté. Alors que les autorités politiques et religieuses virent parfois d'un très mauvais œil cet engouement, le gouvernement français, en la personne de Richelieu, fut le premier à comprendre tout l'avantage qui pouvait en être tiré. En effet, la taxation du tabac, qu'il soit fumé (pipe, cigare, puis cigarette), chiqué ou prisé, et le contrôle de son commerce, survécurent dès lors à tous les régimes, sans entraver en rien sa consommation.

La nocivité du tabac

Les dangers du tabac, jusqu'à la fin du XIXe siècle, les dangers du tabac n'attirèrent pour ainsi dire pas l'attention. Tout a changé avec l'apparition de la cigarette industrielle et son extension rapide, surtout à partir de 1945-1950 et de l'arrivée sur le marché des cigarettes blondes car leur fumée moins âcre est profondément inhalée, avec absorption rapide de tous les composants.
Les risques dus au tabac ont été mis en évidence dans les années 1950-1960. Aussi, leur révélation tardive chez le fumeur (deux ou trois décennies, voire davantage, après le début de la consommation) explique la difficulté de prise de conscience de la population. Par ailleurs, le plaisir, le détente, la stimulation et la relaxation qu'apporte la nicotine donne au tabac un caractère particulièrement insidieux. D'une part, la cigarette induit une très forte dépendance, et, d'autre part, le fumeur, pour obtenir les effets recherchés, doit absorber les toxiques produits par la combustion de la cigarette. Tout cela explique la difficulté de lutter contre l'usage de cette drogue.
Le tabagisme devrait être la cause la plus facilement évitable de maladie et de mort, car les dangers sont maintenant identifiés et connus de la majorité de la population.

La dépendance au tabac

On a cru pendant longtemps que l'usage du tabac était une habitude liée à des composantes psychologiques et sociales: la volonté devait suffire pour obtenir l'arrêt. Or, il n'en est rien. En effet, le tabagisme est un comportement renforcé par une dépendance dont la nicotine est responsable. Le volume Nicotine addiction du Surgeon General publié en 1988 aux États-Unis résume cela en trois points:

La cigarette et les autres formes de consommation de tabac induisent une dépendance.
La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance.
Les processus pharmacologiques et comportementaux responsables de cette dépendance sont les mêmes que ceux qui déterminent la dépendance aux drogues dures telles que l'héroïne et la cocaïne.

Face à cette situation dramatique, il n'y a aucun recours véritable à attendre des diverses méthodes, qui vont de l'illusoire au magique, et qui encombrent le marché. Il faut étudier les mécanismes physiopathologiques de la dépendance et rechercher les causes comportementales et psychologiques du tabagisme de chacun, et, de même, approfondir la connaissance que l'on a de l'action de la nicotine sur le cerveau et de ses multiples effets.
Le fumeur de cigarette absorbe très rapidement la nicotine dans les alvéoles pulmonaires. Ainsi, en moins de dix secondes, celle-ci gagne le cerveau, se fixe sur les récepteurs nicotiniques et déclenche les effets psychoactifs responsables de la dépendance. C'est une règle générale en psychologie comportementale: l'effet renforçateur est d'autant plus grand que l'intervalle entre le geste et la sensation est plus court et plus souvent renouvelé. Chaque bouffée de cigarette réalise un shoot de nicotine et a un effet renforçateur maximal.

La psychologie des fumeurs

Selon Claude Olievenstein, toute dépendance résulte de la rencontre d'un produit à effets psychoactifs, d'un milieu socio-culturel et de la disponibilité du produit, et d'une vulnérabilité personnelle, d'ordre psychologique en partie génétique. Dans le cas du tabagisme, le produit à effet psychoactif est la nicotine; la libre disponibilité du tabac en facilitent l'usage; la vulnérabilité personnelle n'est présente que chez certains fumeurs.
Les raisons pour lesquelles un sujet fume sont variables d'un sujet à l'autre, mais aussi d'une cigarette à l'autre. Elles tiennent aux propriétés psychoactives de la nicotine, qui assure divers avantages tels que:

La sensation de plaisir, la détente, la relaxation...
La réduction des émotions négatives et la gestion des situations stressantes.
L'augmentation de la concentration intellectuelle.
Le soutien pour le moral dans les situations difficiles, dans la solitude.
La gestion du poids et de l'image corporelle et la réduction de l'appétit.

Au total, le tabac permet de corriger certains troubles fonctionnels de l'affectivité, de l'attention, des cognitions et du comportement.
De nombreuses classifications ont été proposées pour analyser le profil psychologique des fumeurs. Par exemple, celle d'Eysenck individualise trois types principaux:

L'extraversion, que caractérisent une bonne affirmation de soi, la possibilité d'émotions positives, une aptitude à la convivialité, à la tolérance, à l'empathie. Cet aspect est retrouvé chez de nombreux fumeurs, mais de moins en moins souvent à mesure que la pression sociale contre le tabagisme augmente ; ce sont les fumeurs sociaux et conviviaux.
Le neuroticisme, qui est le type de personnalité caractérisé par un tempérament anxieux, à tendance dépressive, un caractère coléreux, une vulnérabilité aux événements extérieurs. Ces éléments sont présents chez des fumeurs très dépendants, plus souvent chez la femme que chez l'homme. La frontière est imprécise avec les divers états anxieux et dépressifs parfois associés. Pour ces fumeurs, la nicotine constitue une automédication anxiolytique et antidépressive, et les troubles psychologiques s'aggravent à l'arrêt du tabac.
Le psychoticisme, plus rare, est observé surtout chez l'homme avec un tabagisme très intense et des dépendances à l'alcool et/ou au haschisch, voire avec d'autres conduites addictives comme la boulimie, les achats compulsifs, le jeu pathologique. Ce type de personnalité est caractérisé par l'impulsivité, avec agressivité et froideur, absence de scrupules et parfois conduite asociale. La recherche de sensations est également un trait commun. L'association est fréquente avec un trouble psychique défini, tel un syndrome obsessionnel compulsif.

Cette typologie des fumeurs peut être affinée grâce à des questionnaires précis, comme les tests de personnalité d'Eysenck, l'inventaire de personnalité du Minnesota (MMPI), le test de recherche de sensations de Zuckerman, etc...
Chez la plupart des fumeurs, les critères caractéristiques d'une dépendance sont présents:

La dépendance comportementale dépend de la pression sociale et conviviale.
La dépendance psychique est liée aux propriétés psychoactives de la nicotine. Elle apparaît très rapidement après la phase d'initiation, dès que la consommation atteint 5 à 6 cigarettes par jour, et constitue l'élément essentiel de renforcement du comportement tabagique (renforcement positif).
La dépendance physique survient après plusieurs années d'évolution, et chez 25 à 30% des fumeurs seulement. Elle se traduit par une sensation de manque, de pulsion irrésistible à reprendre une cigarette, avec de la nervosité, de l'irritabilité. Ce renforcement négatif du comportement explique les échecs à court terme des tentatives d'arrêt du tabagisme.

Le tabagisme a une évolution chronique. Son premier stade est celui du fumeur heureux qui, cinq à vingt années durant, n'a aucune envie d'arrêter. La motivation à l'arrêt est un processus de maturation progressif et lent. Suit le stade du fumeur indécis, qui pèse le pour et le contre, et qui envisage d'arrêter dans les six prochains mois. Puis viennent les stades de la préparation (quelques semaines) et de l'action avec l'arrêt et toutes les difficultés éventuelles qui en résultent pendant les 2 à 3 mois de la période de sevrage. Arrive enfin le stade de la consolidation. Comme dans le cas des autres dépendances, les rechutes sont fréquentes (près de 80% dans l'année suivant l'arrêt), mais tout arrêt même transitoire est un pas vers le succès final.
La population des fumeurs est très hétérogène. Il faut distinguer les fumeurs à consommation faible (moins de 5 cigarettes par jour) dont la dépendance est purement comportementale, les fumeurs à dépendance comportementale et psychologique, fumant entre 5 et 20 cigarettes par jour, parfois plus, et enfin les fumeurs à dépendance à la fois psychologique et physique, consommant au moins 20 cigarettes par jour, qui courent les risques les plus grands et connaissent des difficultés majeures pour arrêter de fumer.
L'association d'autres conduites addictives (à l'alcool, au haschisch) est fréquente. Souvent s'ajoute la coexistence d'états anxiodépressifs. En effet certains fumeurs utilisent inconsciemment la nicotine comme antidépresseur et tranquillisant.

L'évaluation des dépendances

Le nombre de cigarettes fumées est un mauvais indice de la quantité réellement absorbée de nicotine, de monoxyde de carbone (CO) et de toxiques. Celle-ci dépend essentiellement de l'intensité des bouffées, de la profondeur de l'inhalation et de la combustion plus ou moins complète des cigarettes. Le type de cigarette a également peu d'influence, car le sujet dépendant qui fume des légères inhale plus profondément pour obtenir la quantité de nicotine dont il a besoin. Il est donc parfois nécessaire d'utiliser des marqueurs du tabagisme. La quantité de CO dans l'air expiré, mesurée instantanément de façon précise avec un CO-analyseur, reflète l'intensité de l'inhalation du fumeur ; cette mesure constitue également un élément important pour valider l'abstinence au cours du suivi, car les arrêts sont parfois allégués mais non réels. Le dosage de la cotinine, principal métabolite de la nicotine, permet d'évaluer la quantité de nicotine absorbée chaque jour par le fumeur, élément précieux pour guider le traitement nicotinique.
La motivation est de façon paradoxale plus importante chez les fumeurs décidés personnellement à l'arrêt que chez les patients victimes du tabac. La dépendance est appréciée par questionnaire de Fagerström. Si cette dépendance est importante, les échecs et rechutes sont la règle en l'absence d'une aide médicalisée.
Les comorbidités (la consommation excessive d'alcool et l'usage d'autres drogues, notamment le cannabis) et les troubles de la personnalité (les troubles dépressifs et anxieux, et particulièrement les paniques et les phobies) seront recherchés systématiquement.

L'aide à l'arrêt du tabac

La première condition, rigoureusement indispensable, est la motivation personnelle, la décision de faire une tentative d'arrêt: pour la renforcer, les attitudes agressives ou répressives sont peu efficaces. Une fois le fumeur motivé à l'arrêt, plusieurs situations sont possibles. Certains, peu ou moyennement dépendants, vont réussir à arrêter seuls, avec une aide psychologique de leur entourage ou avec l'effet placebo de telle ou telle méthode empirique.
Pour d'autres, les plus dépendants, l'arrêt va être suivi de la survenue de troubles multiples et souvent intenses qui les conduiront rapidement à la reprise de leur consommation. L'aide médicale a pour objectif de prévenir ou d'atténuer les différents troubles qui se produisent à l'arrêt du tabac. La survenue du besoin ou de l'envie de fumer est toujours la résultante de plusieurs facteurs. Le besoin physique, lorsqu'il existe, apparaît dès l'arrêt du tabac. Il conduit très rapidement à la reprise des cigarettes. Sa durée est variable, de quelques jours à quelques mois. Les envies de fumer sont également liées à la dépendance psychique, à l'environnement. Elles peuvent apparaître des mois, voire des années après l'arrêt.
L'approche de l'aide à l'arrêt du tabac diffère des soins traditionnels. Les méthodes classiques (acupuncture, auriculothérapie, homéopathie, mésothérapie, immunothérapie à base d'extraits de tabac) n'ont jamais fait preuve d'une activité réelle. Cependant, elles peuvent avoir un effet placebo chez des fumeurs peu dépendants. Les seules stratégies qui ont fait la preuve scientifique de leur efficacité sont les suivantes:

Le traitement de substitution nicotinique sous forme de gommes ou de timbres. Lorsque la dépendance physique est importante, un tel traitement est indispensable pour réduire l'intensité du syndrome de sevrage. Les doses et la durée doivent être adaptées à l'importance et à l'évolution de cette dépendance. Un arrêt confortable permet de renforcer la motivation. Mais le traitement nicotinique ne suffit pas à lui seul.
Un suivi et un accompagnement prolongés sont indispensables pour prévenir les rechutes, dont les causes et les circonstances sont diverses (par exemple, une situations de stress aigu ou chronique, un environnement tabagique, des états anxieux et dépressifs, une prise de poids trop importante, etc...).
Les psychothérapies comportementales et cognitives. Elles devraient avoir une place essentielle, mais sont encore trop peu abordées, faute de moyens.
Les psychotropes, et singulièrement les nouveaux antidépresseurs, indispensables en association avec la substitution nicotinique, en cas d'état anxiodépressif.
Une réduction du nombre de cigarettes fumées est proposée aux fumeurs qui souhaiteraient diminuer leur consommation, et à ceux pour lesquels cette réduction est impérative, en raison de la présence d'une maladie liée au tabac, mais qui échouent malgré le soutien médical. Une baisse du nombre de cigarettes peut être obtenue en associant les stratégies comportementales et cognitives avec un apport de nicotine par gommes, tablettes ou inhaleur, afin de compenser la nicotine de la fumée de tabac et pour éviter que le fumeur ne modifie son mode de consommation en inhalant plus profondément.