La définition de Psychose

La psychose en psychiatrie

En psychiatrie, la psychose désigne une maladie mentale grave qui atteint globalement la personnalité du patient et qui justifie le plus souvent une prise en charge thérapeutique intensive avec parfois la nécessité d'une hospitalisation contre le gré du patient.
Le terme psychose reste général et s'accompagne généralement d'un qualificatif précisant l'évolution (aiguë ou chronique), l'étiologie (organique, affective, etc...) ou la nature (schizophrénique, dépressive, etc...). Il a été créé par le psychiatre autrichien Ernst Feuchtersleben, qui l'utilisa pour la première fois dans son cours de pathologie mentale, en 1844. Mais il ne se distingue pas alors de celui de névrose ou de vésanie, signifiant seulement maladie de l'esprit. C'est progressivement qu'il va définir les affections mentales les plus graves, laissant au terme névrose tout le domaine de celles qui sont plus légères et dont le patient garde conscience de leur caractère morbide, ce qui permet de les traiter avec l'accord de l'individu, alors que les premières nécessitent souvent d'être traitées contre la volonté de ce dernier.
C'est d'ailleurs par rapport à la névrose que la psychose va se caractériser, selon des oppositions sémiologiques et psychopathologiques dont on a tellement abusé que la frontière entre les deux s'est exagérément creusée. Par la suite, on a dû créer des entités morbides nouvelles se situant à cheval sur cette frontière (par exemple, border-line ou états-limites), révélant ainsi le caractère souvent arbitraire et conventionnel de celle-ci.
Cependant, on peut reconnaître à toute psychose les critères distinctifs suivants:

La gravité des troubles: ils vont souvent entraîner des déficiences importantes, conduisant, quand elles sont définitives, à un véritable handicap.
L'absence de la conscience de la morbidité des troubles: c'est ainsi qu'un délirant croit à la réalité de son délire et n'admet pas qu'il s'agit d'une maladie nécessitant un traitement.
L'étrangeté et la bizarrerie des troubles: elles sont ressenties par l'entourage avec un sentiment de malaise, dans la mesure où il n'est pas possible de leur donner une explication ou d'en discuter véritablement avec le psychotique.
La difficulté de la communication, voire l'incommunicabilité totale du psychotique: celui-ci fuit souvent le contact, s'enfermant dans son silence et ses réticences et utilisant parfois, quand il accepte de parler, un langage incompréhensible bourré de néologismes devenant dans certains cas une véritable schizophasie.
Le repli sur soi-même: il peut confiner à l'autisme. Il s'accompagne d'une véritable rupture avec la réalité extérieure, qui n'est plus reconnue comme elle est, qui peut même être déniée en tout ou en partie et remplacée par une néo-réalité personnelle à l'individu, connue de lui seul, incommunicable à autrui.

C'est cette perturbation profonde de la relation de l'individu à la réalité qui va rester le critère essentiel de la psychose.

Du côté de l'organogenèse

Du côté de l'organogenèse, on trouve:

des facteurs génétiques,
des facteurs chronobiologiques,
des facteurs immunologiques,
des facteurs neuropsychophysiologiques,
des facteurs endocriniens,
des carences vitaminiques,
une infection possible par certains virus,
des intoxications (en particulier avec des drogues).

Mais ce sont surtout les hypothèses biochimiques qui retiennent l'intérêt des chercheurs. Celles-ci portent sur l'excès de dopamine ou sur le rôle des peptides opioïdes et plus généralement des neuromédiateurs synaptiques.

Du côté de la psychogenèse

Du côté de la psychogenèse, on a vu l'éclairage explicatif donné par la psychanalyse sur certaines opérations mentales dans la psychose:

la projection délirante,
la forclusion du Nom-du-Père,
les clivages de l'objet et du moi dans la régression à la phase schizoparanoïde,
etc...

Mais ces explications à la fois génétiques et structurales ne peuvent, à elles seules, rendre compte de l'apparition et du développement d'une psychose, même si elles peuvent justifier et conduire une psychothérapie des psychotiques.
On a fait appel également à des facteurs sociofamiliaux. Il faut seulement rappeler l'intérêt de plusieurs approches dans ce domaine. Parmi elles, on peut citer:

L'approche qui s'inspire de la psychanalyse.
L'approche systémique faisant de la famille un véritable système autorégulé avec ses deux fonctions un peu contradictoires: d'une part, la tendance à l'homéostase, et d'autre part, la capacité de se transformer.
L'approche de l'école de Palo Alto qui, à la suite de l'anthropologue Gregory Bateson, centre l'étiologie de la schizophrénie sur un trouble de la communication: le double lien.
L'approche de l'école de Lyman Wynne, qui a mis l'accent sur les concepts de pseudomutualité et de pseudohostilité comme générateurs de dissociation et de psychose à l'intérieur d'une famille.

Comme on le voit, la psychose reste multiple à la fois dans son étiologie, dans sa structure psychopathologique et dans ses formes nosologiques. Il vaut mieux parler de psychoses et admettre un faisceau de facteurs prédisposants et déclenchants pour expliquer l'apparition et le développement d'une psychose chez un individu. Il faut également savoir éviter des préjugés qui conduiraient à n'utiliser qu'un seul type de traitement dans la prise en charge thérapeutique.

La psychose en psychanalyse

En psychanalyse, la psychose désigne une organisation de la subjectivité dans laquelle Sigmund Freud voit une forme spécifique de perte de la réalité avec régression de la libido sur le moi et éventuellement constitution d'un délire comme tentative de guérison. En revanche, pour Jacques Lacan, le mécanisme constitutif de la psychose est la forclusion du Nom-du-Père.
Il n'y a pas de définition proprement psychanalytique de la psychose. Mais il revient à la psychanalyse de s'être efforcée à travers ses théories de mettre au jour les mécanismes psychiques conduisant à la psychose et de délimiter par là son champ par rapport à celui de la névrose. Aussi, après avoir élaboré sa seconde topique, Freud délimita le champ de la psychose en un conflit entre le moi et le monde extérieur et celui de la névrose en un conflit entre le moi et le ça. La perte de la réalité, conséquence de ces conflits que l'on voit aussi bien dans l'un et l'autre cas, serait un donné au départ dans la psychose, où il vaudrait mieux alors avancer qu'un substitut de réalité est venu à la place de quelque chose de forclos. En revanche, dans la névrose, la réalité est remaniée dans un registre symbolique.
Par ailleurs, si Freud reste le chef de file incontestable et incontournable des avancées théoriques en matière de psychose, il a été diversement suivi dans les développements théoriques ultérieurs de ces autres chefs de file que sont devenus Lacan, Melanie Klein et, avec elle, Donald Winnicott.

La psychose maniaco-dépressive

Il s'agit d'une maladie mentale qui se caractérise par des dérèglements de l'humeur, et qui évolue par accès se détachant plus ou moins franchement les uns des autres et de l'état normal.
C'est en 1907 que le terme de psychose maniaco-dépressive est introduit par Gaston Deny et Paul Camus en France. Reprenant l'ensemble des travaux de Emil Kraepelin, ils définissent ainsi cette maladie: « C'est une psychose constitutionnelle, essentiellement héréditaire, caractérisée par la répétition, l'alternance, la juxtaposition ou la coexistence d'états d'excitation et de dépression. » Ils ajoutent qu'« elle comporte seulement trois groupes d'états différents, reliés, il est vrai, entre eux par de nombreuses formes intermédiaires, des états maniaques, des états dépressifs et des états mixtes ».
Les liens unissant mélancolie et manie furent entrevus dès l’Antiquité par Hippocrate puis Aretê de Cappadoce, au Ier siècle. C’est seulement au milieu du XIXe siècle, avec Jules Baillarger et Jean-Pierre Falret, que l’alternance de la manie et de la mélancolie fut rattachée à une même affection.

Les psychoses maniaco-dépressives unipolaire et bipolaire

Le spectre de la maladie maniaco-dépressive, tel que le décrit Kraepelin en 1889, inclut aussi les patients qui n'ont présenté que des épisodes dépressifs. Cette forme est appelée psychose maniaco-dépressive unipolaire. En revanche, la psychose maniaco-dépressive bipolaire comporte la succession d'accès dépressifs et d'accès d'excitation.
Dans ces deux formes de psychose maniaco-dépressive, la séquence et la durée des cycles comme la durée et la place de l'intervalle libre sont variables mais ne modifient pas le diagnostic. Ces deux formes diffèrent au niveau de:

l'hérédité,
l'âge de survenue des premiers troubles,
la symptomatologie des accès,
la personnalité entre les crises,
la réponse au traitement.

La psychose maniaco-dépressive est considérée comme une psychose endogène constitutionnelle dont l'évolutivité serait peu influencée par les facteurs psychologiques et environnementaux.
En 1974, David Dunner et Ronald Fieve ont isolé les psychoses maniaco-dépressives à cycles rapides, qui avaient déjà été décrites par les auteurs du XIXe siècle et qui sont caractérisées par au moins quatre épisodes dysthymiques par an.
Par la suite, un nouveau spectre bipolaire a été développé par Hagop Akiskal, en 1983:

Le trouble bipolaire de type I: il se caractérise par une manie franche.
Les troubles bipolaires de type II: il se caractérisent par un épisode dépressif, suivi de périodes hypomaniaques d'intensité plus légère.
Le trouble bipolaire de type III: il se caractérise par la succession d'épisodes dépressifs survenant chez des individus ayant des antécédents familiaux de la psychose maniaco-dépressive bipolaire.

L'accès maniaque

Le terme manie est utilisé depuis l'Antiquité pour désigner un état d'excitation. Le début en est souvent brusque, le malade devenant exubérant, hyperactif et insomniaque. L'accès maniaque est parfois précédé d'un signe prémonitoire.
Lorsque la crise est installée, on est en présence d'un malade déambulant sans cesse, négligé dans sa tenue, tantôt hargneux et tantôt jovial. Dans cet état d'excitation, le malade ne peut se fixer à une tâche, même routinière. Les activités se succèdent rapidement, parfois ponctuées par des crises d'agressivité et de colère. Sur le plan des idées, cette excitation se manifeste par une logorrhée sans fin, marquée de jeux de mots, d'ellipses et d'onomatopées. Le jeu est une expression essentielle de cette agitation. Ces éléments sont toujours empruntés au monde extérieur. Ainsi, le malade fait entrer les personnes de son entourage et les événements actuels dans son jeu. Les idées s'enchaînent à grande vitesse, changeant à la vue d'un objet ou d'une consonance particulière. L'attention ne peut se fixer, le malade est distrait par la moindre sollicitation. L'humeur est faite de joie, d'optimisme et de confiance, elle est cependant très labile, l'euphorie laissant parfois la place à la colère, voire à la dépression. Les signes physiques rendent compte du degré d'agitation (tendance à la déshydratation, tachycardie, fièvre). Dans cette agitation, les comportements instinctuels sont souvent perturbés (alcoolisation massive, hypersexualité avec exhibitionnisme, notamment). L'insomnie est de règle, elle n'entraîne aucun épuisement.
Le malade perçoit une accélération du temps, qui paraît se dérouler à vitesse surmultipliée. Dans ce contexte d'expansivité, les initiatives exubérantes sont nombreuses (par exemple, changer d'activité professionnelle pour une autre immédiatement, changer de résidence, partir en voyage, faire des achats inconsidérés).

L'accès mélancolique

Généralement, c'est en quelques jours ou quelques semaines que se constitue l'accès mélancolique. L'intérêt porté au travail, aux loisirs, à la vie familiale et sociale ainsi que le sommeil se dégradent, le patient se plaint de fatigue que le repos ne répare pas. Aussi, une inquiétude, une irritabilité, une difficulté à vivre, apparaissent. Le découragement, l'indécision, l'appréhension anxieuse de l'avenir imprègnent progressivement le déroulement de la vie quotidienne.
Lorsque l'accès est constitué, le malade est envahi d'un sentiment pénible de tristesse constante, d'un pessimisme pathologique dominé par le sentiment d'impuissance, d'incapacité et de dégoût de la vie. Il est abattu, sans réaction ou présente parfois une intolérance au bruit, des récriminations. Le sentiment d'inutilité et de mésestime de soi provoque une angoisse vive. Le temps donne l'étrange impression d'être immuable. L'anesthésie affective, indifférence pour ce qui peut survenir d'heureux ou de malheureux, alterne avec des moments d'hypersensibilité douloureuse. L'anhédonie (ou incapacité d'éprouver du plaisir), caractérise les instincts du déprimé. Sur le plan intellectuel, tout effort de concentration, d'attention ne peut être tenu et entraîne une absence totale d'initiative. Sur le plan moteur, l'accès mélancolique est marqué par le ralentissement. Tous les actes de la vie quotidienne sont pénibles pour le mélancolique et sont assurés avec effort (se lever, faire sa toilette, se préparer à manger). Cependant, lorsque l'angoisse et l'appréhension submergent le déprimé, l'agitation domine le tableau. Les sentiments d'indignité et d'autoaccusation peuvent alors être responsables d'impulsions autoagressives particulièrement redoutables.
Les dérèglements somatiques sont constants dans la mélancolie, les troubles du sommeil sont fréquents avec un réveil matinal précoce, l'anorexie conduit parfois à un amaigrissement important. Une fatigue de plus en plus intense imprègne chaque instant de la journée. Le risque de suicide doit toujours être redouté. Dans son désespoir, et persuadé de faire souffrir les autres, le déprimé devient convaincu que seule la mort peut être une délivrance.
L'accès mélancolique, dont l'évolution spontanée régresse sous antidépresseur, mais il est des accès très courts et d'autres beaucoup plus longs. Il existe aussi des mélancolies partiellement ou totalement résistantes aux médicaments. Un accès mélancolique occasionne au moins une réduction d'activités sociales de quatre mois en moyenne.

Les états mixtes

Au cours de ces états, des éléments dépressifs et des éléments d'excitation sont mêlés. Chez ces patients, l'humeur est changeante, labile, oscillant de la joie à l'abattement profond. L'agitation motrice et l'excitation intellectuelle sont de règle. Ces états sont des moments intermédiaires lorsque l'humeur s'inverse après un accès mélancolique ou après un accès maniaque.

La psychose post-traumatique

Il s'agit d'une psychose survenant à la suite d'un traumatisme crânien. La majorité des auteurs n'admettent pas cette notion même de psychose provoquée par un choc physique. Ils pensent qu'il ne s'agit pas d'états psychotiques, mais plutôt de syndromes confusionnels chroniques. Cependant, si le tableau clinique est celui d'une authentique psychose, ils pensent qu'elle existait déjà avant l'accident sous une forme patente ou latente.
Toutefois, certains auteurs admettent, dans des conditions très strictes, qu'une telle affection puisse être réalisée. Au-delà des considérations étiopathologiques, l'intérêt pratique est celui que pose leur possible indemnisation (accident du travail, accident de la voie publique, etc...).

La psychose puerpérale

Il s'agit d'une bouffée délirante polymorphe qui survient chez une femme dans les jours qui suivent un accouchement. Cette psychose associe des éléments délirants centrés sur la naissance et la relation à son enfant à un état confuso-onirique et à des troubles thymiques. Le plus souvent curable en quelques semaines, le psychose puerpérale subaiguë fait partie de la psychopathologie du post-partum.