La définition de Psychiatrie

La psychiatrie est une spécialité médicale consacrée à l'étude, au diagnostic et au traitement des maladies mentales. C'est le médecin allemand Johann Reil, en 1802, qui a introduit le terme psychiatrie, écrit Psychiaterie, puis en France, à partir de 1809, dans la Bibliothèque médicale. Mais, jusque vers 1860, il n'est guère utilisé, et c'est seulement à cette époque qu'il va remplacer progressivement celui de médecine aliéniste.

L'histoire de la psychiatrie

Si les troubles mentaux sont traités par les médecins depuis la plus haute antiquité, ce n'est qu'à la fin du XVIIIe siècle que cette spécialité se constitue comme une pratique avec des institutions hospitalières spécifiques. William Battie à Londres, Joseph Daquin, William Tuke, et surtout Philippe Pinel, ont tous participé à cette naissance d'une nouvelle branche de la médecine, dont les développements allaient être si considérables. Mais c'est au dernier, à l'aliéniste parisien, qu'en reviendra la glorieuse paternité. Et cela, il le doit à la position alors centrale de Paris, tant sur le plan culturel que sur le plan politique. Pinel occupe donc une place vraiment privilégiée dans l'histoire de la création à la fois théorique et institutionnelle de la psychiatrie, place qu'il doit aux circonstances mais aussi au mérite d'avoir introduit une attitude médicale radicalement nouvelle vis-à-vis des insensés.
On sait que le philosophe allemand Georg Hegel, dans son Précis de l'encyclopédie des sciences philosophiques (1816), attribue à Pinel le mérite d'avoir reconnu un reste de raison à tout insensé (devenu du même coup seulement aliéné) alors qu'auparavant le fou était exclu, comme l'animal ou la brute, de toute communication interhumaine. C'est ce qui va permettre le traitement moral, ce traitement qui s'en tient, va écrire Hegel, « à cette conception que la folie n'est pas une perte abstraite de la raison, ni du côté de l'intelligence, ni du côté de la volonté, mais un simple dérangement d'esprit, une contradiction dans la raison qui existe encore. Ce traitement humain, c'est-à-dire aussi bienveillant que raisonnable de la folie suppose le malade raisonnable et trouve là un point d'appui solide pour le prendre de ce côté ». Ainsi est rendue possible l'identification du médecin sensé à l'aliéné, identification nécessaire pour qu'un véritable traitement psychique puisse s'instaurer. Cet espace de la rencontre, de la communication avec le malade mental, rendues possibles par la reconnaissance de ce reste de raison qu'il a gardé, c'est alors l'asile tel qu'il est conçu par l'aliéniste, non comme un lieu de renfermement et d'exclusion mais comme un lieu d'isolement du monde extérieur harcelant, un refuge véritable, un havre de paix et de tranquillité après la violence de la tempête.
C'est dans cette perspective que l'isolement n'est que la condition du traitement moral. Malheureusement, il en deviendra ensuite l'instrument. Puis la pression de la société fera de l'asile l'institution de l'exclusion. Et cette perversion progressive résume l'histoire de la décadence du traitement moral dans la seconde partie du XIXe siècle. Elle se poursuivra au fur et à mesure que l'enseignement pinellien primitif sera oublié, occulté peu à peu par le mythe philanthropique de la libération des aliénés à Bicêtre, puis à la Salpêtrière, et son iconographie légendaire. Le bruit et l'éclat de cette légende, dont on a pu démonter toute la construction imaginaire par des recherches historiques minutieuses, vont recouvrir, par la parole dépolitisée du mythe, d'un voile de silence et d'oubli ce qu'avait admiré le philosophe allemand, pourtant peu suspect de complaisance à l'égard de ces nouvelles spécialités médicales, essayant de se donner un statut scientifique. On voit aussi comment se précise avec la loi du 30 juin 1838 l'exclusion sociale des malades mentaux, prélude à cette décadence du traitement moral évoquée plus haut.
Il faudra la révolution psychanalytique pour que la psychiatrie sorte enfin de cette impasse, au début du XXe siècle. En découvrant l'inconscient et en affirmant que tout symptôme a un sens, Sigmund Freud révolutionne l'édifice de la psychiatrie classique, et le point de vue organiciste perd de son importance au profit des conceptions psychogénétique ou psychodynamique. Cependant, rares seront les institutions psychiatriques où la psychanalyse sera réellement appliquée à des psychotiques. C'est surtout grâce à la thérapie institutionnelle que les psychanalystes rentreront vraiment dans les hôpitaux psychiatriques. Mais l'impact freudien, puis lacanien en France, marquera profondément la psychiatrie. Aussi, la théorie psychanalytique garde une place prépondérante dans l'étude psychopathologique des maladies mentales, même si on croit moins qu'autrefois à l'efficacité thérapeutique de la psychanalyse.
Avec les traitements biologiques qui font leur apparition après 1930, l'organogenèse retrouve un certain intérêt. Ainsi, la cure de Sakel, la psychochirurgie, l'électrochoc, connaissent des succès réels même s'ils sont discutables. Mais seul le dernier continuera à être utilisé après la découverte des neuroleptiques, en 1952, et des antidépresseurs en 1957, qui, en introduisant une psychopharmacologie réellement scientifique, va redonner des espoirs sérieux aux chercheurs défendant l'origine organique des maladies mentales.
Sans doute les antipsychiatries anglaise et italienne des années 1960 vont-elles battre en brèche de telles conceptions appliquant un modèle médical neurobiologique très réductionniste. Elles vont aussi entraîner tout un mouvement vers la sociogenèse des psychoses avec l'apparition des thérapies familiales d'inspirations les plus diverses.

Les trois grands modèles de la psychiatrie

Aujourd'hui, la psychiatrie se partage entre trois grands modèles explicatifs des maladies mentales:

• Le modèle psychanalytique: il est sous-tendu par une des plus fortes avancées anthropologiques qu'ait connues la civilisation judéo-chrétienne. Il a apporté un corpus théorique qui permet d'expliquer d'une manière cohérente la plupart des données psychopathologiques. Mais, selon André Bourguignon, il a échoué sur le plan pratique du traitement des maladies mentales, n'apportant qu'une aide psychothérapique à la prise en charge des malades psychotiques sans pouvoir réellement les guérir.
  
  
• Le modèle neurochimique d'inspiration biomédicale: il reste le modèle dominant de la médecine contemporaine, se basant surtout sur la biologie moléculaire, devenue sa véritable science fondamentale. Les découvertes neurochimiques de la psychopharmacologie ont véritablement transformé la vie des malades mentaux les plus graves, ainsi que les conditions de travail des soignants. Mais ce modèle neurochimique reste un échec sur le plan théorique, dans la mesure où il n'a pas réussi à expliquer l'étiologie générale des maladies mentales, puisqu'il s'est strictement limité à l'étude de certains effets sur les synapses des médicaments psychotropes utilisés. L'éclairage qu'il a donné n'a pas permis de créer d'autres médicaments vraiment nouveaux puisque tous les produits utilisés l'ont été au départ d'une manière purement empirique, les nouveaux n'étant que la conséquence de synthèses systématiques de molécules nouvelles à partir des premiers neuroleptiques ou antidépresseurs découverts en quelque sorte par hasard.
  
  
• Le modèle psychosociologique: il a permis de modifier profondément les attitudes des soignants à l'égard des malades, comme on le voit dans l'histoire de la thérapie institutionnelle. Il a également montré que la maladie mentale n'était pas toujours l'atteinte psychique d'un seul individu mais souvent le symptôme du malaise de tout un groupe familial ou social, permettant ainsi d'accompagner les traitements individuels d'une action thérapeutique familiale ou institutionnelle. Mais, selon Bourguignon, il se heurte, malgré tout, à l'irréductibilité de certains états dits pathologiques.

Le modèle psychobiosocial

Il faudrait pouvoir dépasser ces trois principaux modèles pour utiliser un modèle plus global de type psychobiosocial. C'est ce qu'avait tenté Adolf Meyer dès le début du XXe siècle. C'est ce qu'a repris George Engel, en 1977, en proposant pour ce modèle un triple paradigme: biologique, psychologique et social, l'être humain y étant envisagé comme un être social en interaction constante avec son entourage. C'est ce qu'a proposé à nouveau Michel Reynaud, en 1989, sous la forme d'un modèle qu'il appelle intégratif, biopsychosocial.
Il faut reconnaître l'extrême complexité de l'activité psychique humaine, qui se situe à la fois dans un organisme biologique dynamique et dans un réseau d'interactions psychosociales multiples avec le milieu sans qu'on puisse toujours préciser ce qui est du domaine de la santé et de celui de la maladie, la distinction entre normal et pathologique étant généralement arbitraire, conventionnelle et non fondée scientifiquement. Dans ce système complexe, il est en plus certain que les conceptions étiologiques, basées sur des relations linéaires entre cause et effet, sont tout à fait insuffisantes pour rendre compte de l'apparition de maladies ou de troubles mentaux. Et toute tentative réductionniste, visant à privilégier un seul déterminant dans cette apparition, est inéluctablement vouée à l'échec.
C'est pourquoi il faut abandonner définitivement les luttes stériles entre les diverses idéologies étiologiques, qu'elles soient organogénétiques, psychogénétiques ou sociogénétiques, en psychiatrie. Cette dernière doit s'orienter vers une pratique à la fois pragmatique (sachant utiliser tous les moyens d'action à sa disposition) et respectueuse de l'individu et de sa souffrance psychique tout en s'efforçant de le soulager de celle-ci. Car la folie n'est pas seulement une maladie, elle est aussi l'une des conditions anthropologiques et existentielles fondamentales de la vie de tout être humain.