La définition de Évaluation

L'échelle d'évaluation

Il s'agit d'un instrument de mesure permettant de quantifier certains aspects de la psychopathologie. En parlant de psychométrie, Francis Galton avait compris qu'il fallait appliquer la notion de mesure aux opérations mentales si l'on voulait donner à la psychologie le statut d'une science.
La mesure est possible par comparaison avec les données de l'étalonnage. Par exemple, telle population d'anxieux parfaitement caractérisée a obtenu telle note moyenne à une échelle d'anxiété au moment de sa validation initiale. On peut désormais situer un anxieux par sa note à cette échelle, le comparer à un autre individu et suivre son évolution sous traitement. Alors que dans les tests mentaux les stimulus sont présentés au sujet dans une situation strictement standardisée, les échelles d'évaluation font porter à l'observateur en situation semi-standardisée un jugement sur la présence de certains symptômes. L'observation clinique est ainsi codifiée. Les travaux cliniques peuvent donc légitimement être comparés.
Par ailleurs, on distingue plusieurs types d'échelles d'évaluation selon leur contenu, selon l'utilisateur (infirmier, médecin, ou le patient lui-même dans les échelles d'autoévaluation) et selon le système de cotation. La cotation peut être dichotomique (symptôme présent ou absent) ou graduée. La graduation permet d'apprécier les symptômes par leur intensité ou par leur fréquence. On distingue également les échelles en fonction du type de pathologie exploré.

L'évaluation clinique globale

Dans l'évaluation clinique globale, l'observateur porte un jugement global sur l'intensité de la pathologie. Parfois, c'est le changement constaté entre deux examens différents qu'il s'agit d'apprécier. Par exemple, on dira que le patient est très amélioré, amélioré, non amélioré, aggravé (choix entre 4 points de graduation).
Ce type d'échelle correspond bien au mode de pensée synthétique du psychiatre ou du psychologue. Cependant, le poids accordé aux différents aspects cliniques du tableau global peut varier d'un observateur à l'autre et les cliniciens coteront alors différemment un même patient. Aussi, pour tenter de standardiser l'évaluation globale, on a proposé de s'attacher successivement à:

l'intensité des troubles,
le changement de l'état du malade,
l'efficacité thérapeutique.

On peut aussi ne prendre en compte qu'un nombre réduit de symptômes-cibles considérés comme essentiels (pour guider le jugement global, mais le choix de ces symptômes prête souvent à discussion.

Les inventaires généraux

Ces instruments d'évaluation permettent de dresser un inventaire des symptômes et d'autres caractéristiques du malade (antécédents, facteurs déclenchants, etc...). Ainsi, le PSE (Present State Examination), d'origine britannique, a été utilisé dans les enquêtes épidémiologiques internationales de l'O.M.S. Ou encore l'AMDP, d'origine allemande mais répandu dans les pays francophones, comprend 4 parties:

la psychopathologie,
l'examen physique,
l'antécédents,
le traitement.

Chaque item de l'inventaire psychopathologique est soigneusement défini par un glossaire afin que tous les observateurs cotent la même chose.

Les inventaires pour psychoses fonctionnelles

Ces inventaires permettent d'apprécier la sévérité des grandes psychoses. La plus connue et la mieux validée de ces échelles reste la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). En France, la BPRS, comme beaucoup d'autres échelles, a été adaptée et validée par Pierre Pichot.

Les échelles spécifiques

Ces échelles se limitent à certaines catégories diagnostiques. Pour évaluer l'intensité d'une dépression, on a généralement recours à l'échelle de dépression de Max Hamilton, qui comprend 23 items cotés selon une graduation en 3 à 5 degrés.
L'échelle de Stuart Montgomery et Marie Asberg (MADRS) regroupe les 10 items les plus sensibles au changement sous antidépresseurs dans un instrument d'évaluation globale de la psychopathologie. La MADRS est donc particulièrement utile dans l'objectivation de l'effet d'un nouvel antidépresseur.
Pour évaluer l'intensité de l'anxiété névrotique, on utilise souvent l'échelle d'anxiété de Hamilton, comprenant 14 items cotés de 0 à 4. Une analyse factorielle des résultats dans les populations d'anxieux a montré que ces 14 items correspondaient à un facteur général d'anxiété et à un facteur bipolaire recouvrant les signes physiques et les signes psychiques d'anxiété.
D'autres instruments, comme l'échelle de Covi, sont moins utilisés en France. David Sheehan a proposé un instrument mixte ayant recours à l'échelle et au questionnaire. Le questionnaire est une autoévaluation, souvent mal corrélée avec l'hétéroévaluation par le clinicien, dans le domaine de l'anxiété en particulier.

Les qualités métrologiques des échelles d'évaluation

Une échelle doit être:

Valide: elle doit effectivement mesurer ce qu'elle est censée mesurer. Généralement, cette validation est d'abord réalisée par rapport à un critère externe (par exemple, en la comparant à une échelle classique qui a déjà fait ses preuves). On parle de validité concurrente. Un autre procédé de validation consiste à étudier la structure de la nouvelle échelle par le procédé mathématique de l'analyse factorielle.
Sensible: elle doit permettre de différencier un nombre suffisant de degrés de la symptomatologie (par exemple, pour prendre en compte les symptômes de faible intensité).
Fidèle: elle doit donner les mêmes résultats lorsque l'état du patient n'a pas changé entre deux évaluations (fidélité temporelle) et lorsque le patient est coté par deux juges différents (fidélité interjuges). La concordance entre les jugements des observateurs s'améliore avec l'entraînement à la cotation. Cet entraînement, à partir d'enregistrements au magnétoscope, fait partie de la préparation habituelle à une étude clinique.

De nombreux biais font varier les résultats aux échelles d'évaluation. En effet, certains observateurs ont tendance à sous-estimer ou à surestimer les symptômes. Ils peuvent attribuer à l'ensemble des items une note moyenne (tendance centrale) ou une note voisine (effet de halo). L'entraînement à la cotation et le recours systématique à des observateurs multiples diminuent ce risque d'erreur.
Cependant, à un niveau fondamental, la difficulté, voire la contradiction, provient de l'appréciation objective de la subjectivité. Certains auteurs préfèrent parler de la mesure objective de ce que le patient exprime et que le clinicien observe. Dans cette perspective, les échelles d'évaluation ont indiscutablement permis d'approfondir notre conception de la sémiologie et de la psychopathologie.