La définition de État limite
Un état limite (ou borderline) désigne un cas limite qui se définit, sur le plan nosologique et structural, comme intermédiaire (ou à la frontière) entre une structure névrotique et une structure psychotique. De fait, il s'agit de troubles mentaux dont la position nosographique reste assez ambiguë.
La précision de la notion d'état limite
C'est plus au niveau de la structure de la personnalité, avec les travaux d'Otto Kernberg, de Heinz Kohut et de Jean Bergeret, que la notion s'est précisée. Ces auteurs ont constaté des difficultés pour mener une cure analytique chez certains patients, présentant une grande insécurité intérieure, une intolérance à la frustration et une hypersensibilité aux remarques, souvent ressenties comme un jugement. L'apparition dans le transfert d'une régression inhabituelle oblige à des modifications de la procédure psychothérapique.
Les caractéristiques des états limites
Cliniquement, les patients qui présentent ce type de personnalité sont souvent bien adaptés socialement, mais leurs relations affectives sont instables, marquées par la dépendance dite anaclitique et la manipulation agressive. Ils se défendent contre la dépression, faite surtout d'un sentiment de solitude, de vacuité et d'ennui, sans la culpabilité ni le ralentissement psychomoteur habituel.
Le règlement des tensions conflictuelles utilise préférentiellement des passages à l'acte, entraînant une instabilité socioprofessionnelle et affective, mais aussi des conduites d'autodestruction par impulsions suicidaires, accidents ou abus toxiques.
Les mécanismes psychopathologiques des états limites
Les mécanismes psychopathologiques ont été décrits par Kernberg et d'autres psychanalystes:
- Le clivage: il est utilisé comme mécanisme défensif pour maintenir séparé le secteur adaptatif du secteur idéalisé, afin de protéger l'individu contre un conflit interne intolérable.
- L'idéalisation: elle permet de ne pas reconnaître l'agressivité ni la culpabilité envers l'objet.
- La projection: elle explique les moments de confusion entre ce qui est interne et ce qui est externe, sans que l'individu perde totalement la possibilité de différencier le soi et autrui.
- Le déni des émotions: il est efficace pour lutter contre les sentiments dépressifs. Lorsque le patient n'est plus gratifié ou protégé, il utilise la dévalorisation, qui démasque alors son ambivalence par rapport à l'objet précédemment idéalisé.
Ces données expliquent les difficultés de la prise en charge.
La prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique passe souvent par l'hospitalisation lors de moments de crise et nécessite une grande cohésion de l'équipe soignante. La chimiothérapie est utile pour contrôler les symptômes en tenant compte du risque déjà signalé de dépendance. La cothérapie permet de dissocier le rôle du psychiatre prescripteur, qui prend en charge la réalité du patient, de celui du psychothérapeute, qui ne s'occupe que du fonctionnement psychique.