La définition de Dépression

La dépression est une maladie mentale qui se caractérise par une modification profonde de l'état thymique, de l'humeur dans le sens de la tristesse, de la souffrance morale et du ralentissement psychomoteur. Elle s'accompagne parfois d'anxiété, et entretient chez le patient une impression douloureuse d'impuissance globale, de fatalité désespérante. Ainsi, la dépression entraîne parfois le patient à des ruminations subdélirantes à thème de culpabilité, d'indignité, d'autodépréciation, pouvant le conduire à envisager le suicide et parfois à le réaliser.

Les différentes formes de la dépression

Classiquement, on distingue deux principales formes de dépression:

• La forme dite mélancolique (ou endogène): c'est surtout dans cette forme que la douleur morale est particulièrement intense. La perte de l'estime de soi et le désir de disparaître peuvent entraîner des idées suicidaires que seule l'inhibition empêche alors de mettre en acte (d'où le danger de certains traitements antidépresseurs levant cette inhibition avant d'agir sur l'état thymique). Cette forme, qui représente un des versants de la psychose maniaco-dépressive, peut s'accompagner de troubles neurovégétatifs et somatiques. Ainsi, l'anorexie, qui est assez fréquente, va entraîner un amaigrissement parfois considérable. De même, les troubles du sommeil peuvent aller jusqu'à une insomnie complète.
  
  
• La forme dite psychogène (ou exogène): elle recouvre en fait toutes les dépressions réactionnelles et névrotiques, revêtant des aspects cliniques très variés quant à leurs symptômes et à leur gravité. Toutefois, leur intensité est généralement moins grande que dans la forme mélancolique. Les idées de suicide y sont cependant fréquentes, revêtant plutôt l'aspect d'une quête affective ou d'un sentiment d'échec, qu'il faut savoir reconnaître et soulager. L'anxiété, la fatigue générale, l'adynamie, l'asthénie en sont parfois la seule manifestation et ne doivent pas être seulement traitées par des médications symptomatiques.

On distingue également des dépressions secondaires ou symptomatiques d'affections somatiques diverses. Elles sont assez nombreuses et pendant longtemps certains médecins ont sous-estimé cette fréquence. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour rendre compte de cette méconnaissance:

• L'absence de plaintes du patient somatique concernant un éventuel vécu dépressif.
• L'intérêt quasi exclusif de certains médecins pour les problèmes somatiques.
• La propension à faire de la dysphorie une conséquence légitime de la maladie physique.

L'intérêt des psychiatres pour ce problème a été contemporain du développement de la psychiatrie de liaison, les déprimés représentant un pourcentage important des patients hospitalisés en médecine pour lesquels une consultation psychiatrique était demandée. Parmi ceux-ci, les trois quarts auraient une dépression vraiment secondaire à une affection somatique. Le dernier quart souffre en fait d'une dépression primaire authentique, mais masquée par la plainte corporelle dont elle est le symptôme principal.
Enfin, on décrit d'autres formes secondaires à des affections mentales primitives comme la schizophrénie et certains délires chroniques. Paradoxalement, c'est souvent lorsque le délire s'estompe à la suite d'un traitement neuroleptique intensif qu'apparaît une dépression très intense nécessitant la prescription d'antidépresseurs.

Les causes biologique de la dépression

Il est important de souligner que l'ancienne séparation entre les deux grands types de dépression, l'un endogène à causalité biologique, l'autre psychogène à causalité psychique, tenait à un conflit idéologique quant à son étiologie. En effet, on pouvait constater deux points de vue radicalement différents:

• D'un côté, ceux qui retenaient une cause organique. Celle-ci a été confirmée la découverte du rôle de régulateur thymique des monoamines cérébrales et en particulier de la noradrénaline, dont le déficit chez les dépressifs pouvait être de nature héréditaire.
  
  
• D'un autre côté, ceux qui défendaient un point de vue strictement psychogénétique. Ainsi, pour les psychanalystes, la mélancolie peut se comparer à un travail du deuil qui n'arrive pas à s'accomplir. Et, dans la dépression, le moi va s'identifier à l'objet perdu, prenant à son propre compte les sentiments ambivalents d'amour et surtout de haine vis-à-vis de cet objet. Ainsi, dans la dépression, le malade doit affronter une perte imaginaire en s'adressant à lui-même les reproches et l'agressivité destinés normalement à l'objet perdu.
  En revanche, pour les cognitivistes, la dépression résulte d'une perturbation des processus cognitifs. Plus précisément, les structures cognitives stables y seraient inadéquates dans trois domaines: le moi, le monde extérieur et le futur. Cette triade cognitive dépressive affecte d'une coloration négative les représentations liées à ces trois domaines.

Plus précisément, selon les psychologues cognitivistes, ces contenus inadéquats sont engendrés par des processus inadéquats de types logique, stylistique, sémantique. Ce sont eux qui fabriquent les cognitions incorrectes dont le contenu concret s'exprime de façon verbale dans le discours des déprimés et aussi dans l'imagerie, les rêveries et les rêves. Aussi, à ces trois types de processus correspondent des erreurs particulières:

• Des inférences arbitraires: elles éliminent dans l'interprétation d'un événement des explications plus plausibles.
• Des abstractions sélectives: elle concentrent l'attention sur un détail pris hors de son contexte en laissant de côté des caractéristiques plus évidentes de la situation.
• Des généralisations abusives.
• Des sur ou sous-estimations.
• Des dénominations inadéquates.

La thérapie cognitive consiste donc à corriger, en collaboration avec le patient, les conceptions erronées, les distorsions et les hypothèses désadaptatives, afin de rectifier cette vision incorrecte des événements et du moi qui caractérise le déprimé. Il s'agit d'amener le malade à évaluer son comportement de façon plus réaliste, ce qui produit une nette amélioration de son état dépressif et parfois une guérison complète.

Des approches complémentaires

Ces diverses approches sont finalement plus complémentaires qu'opposées. Comme l'a bien montré Daniel Widlöcher, il faut sortir de ce dualisme stérile envisageant l'étiologie de la dépression sous un angle purement organo-génétique ou purement psychogénétique. Il faut comprendre les diverses logiques de la dépression et l'interaction constante entre les contraintes d'ordre psychosocial et celles qui relèvent de la neurophysiologie et de la biochimie cérébrale.
Ainsi, la dépression peut être envisagée comme un dispositif comportemental inné qui s'impose à certains individus lorsque les circonstances l'appellent ou lorsqu'une prédisposition neurobiologique s'y prête. Bref, la dépression serait une réponse, un état cérébral lié à l'impossibilité d'échapper à une situation pénible, à l'incapacité de pouvoir changer cette situation. Aussi, si cet état cérébral pathologique cède la plupart du temps aux médicaments modernes, la psychothérapie, quant à elle, permet aux déprimés de prendre conscience des mécanismes psychiques qui provoquent ou entretiennent la souffrance mentale, puis d'en prévenir la récidive en maîtrisant le jeu permanent des pensées dépressiogènes, de l'anxiété, de l'agressivité, des blessures narcissiques ou des épreuves de perte.

Les traitements de la dépression

Sur le plan somatique, les traitements antidépresseurs sont essentiellement médicamenteux. L'électrochoc, beaucoup utilisé autrefois, n'est maintenant employé que dans le cas de dépressions particulièrement graves, résistantes aux antidépresseurs. Ces derniers sont représentés par deux grands groupes de médicaments:

• Les inhibiteurs de la mono-amino-oxydase: on les désigne sous le sigle commun I.M.A.O. Ils sont très efficaces, mais d'un maniement assez difficile, nécessitant une surveillance particulière. Aussi, mis à part les inhibiteurs dit réversibles, leur association avec d'autres médicaments peut être particulièrement dangereuse.
  
  
• Les dérivés tricycliques: ils ont eu comme chef de file l'imipramine, utilisée pour la première fois par Roland Kuhn, en 1957. La clomipramine et l'amitryptiline, qui peuvent être toutes deux administrées par voie intraveineuse au début du traitement, ont inauguré une longue série de médicaments antidépresseurs qui agissent généralement par inhibition du recaptage des neuromédiateurs intrasynaptiques. Ainsi, ils font virer l'humeur dépressive vers les 12e-15e jours du traitement. Cependant, leur activité entraîne quelques phénomènes secondaires parfois désagréables, tels qu'une sécheresse de la bouche, une mydriase avec difficulté d'accommodation visuelle, des risques d'augmenter la tension intraoculaire ou de provoquer une rétention vésicale, de la tachycardie et des troubles tensionnels dans les premiers jours de la prescription. En outre, ils procurent une levée de l'inhibition souvent plus précoce que la modification de l'état thymique, ce qui peut faciliter un passage à l'acte suicidaire.

Il est donc nécessaire que de tels traitements se fassent sous surveillance constante de l'entourage et, dans les cas graves avec risque de suicide, en milieu hospitalier. Il faut d'ailleurs associer, chaque fois que le malade est anxieux et suicidaire, des médicaments sédatifs et anxiolytiques comme la lévomépromazine ou une des nombreuses benzodiazépines dont on dispose actuellement, en se méfiant cependant des risques de dépendance. Il faut également prescrire des correcteurs de l'hypotension, comme le chlorhydrate d'heptaminol par exemple, et des effets anticholinergiques, comme l'anétholtrithione ou l'ésérine. Ce traitement ne sera diminué que très progressivement après le virage de l'humeur, par crainte de rechute dépressive possible.

La dépression envahissante

Il s'agit d'une interruption réversible de l'activité électrique d'une structure nerveuse qui s'étend de proche en proche à partir de la zone d'application du traitement perturbateur. La pratique la plus courante consiste en un dépôt de chlorure de potassium sur le cortex cérébral. Un refroidissement local, une stimulation mécanique ou, paradoxalement, une forte stimulation électrique constituent également des traitements efficaces.