La définition de Alcoolisme

L'alcoolisme désigne la dépendance à l'égard de l'alcool, ainsi que l'ensemble des manifestations pathologiques dues à cette dépendance.

Un terme proposé par Magnus Huss

En 1849, un médecin suédois, Magnus Huss, ayant observé que de nombreuses affections gastro-entérologiques, neurologiques, psychiatriques, cardiologiques étaient manifestement liées à l'absorption inconsidérée d'eau-de-vie de haut degré alcoolique, créa le mot alcoolisme. Ce terme désignait ainsi le commun dénominateur de cette pathologie si diverse, et remplaça par là même celui de ivrognerie.
Ce nouveau mot en isme avait l'avantage de ne plus véhiculer, ou tout au moins de minorer la charge affective qui rejetait les ivrognes dans le domaine du péché. Ce vice, longtemps considéré par les classes dirigeantes comme l'apanage des classes laborieuses, fut d'abord rapporté à la consommation excessive des seules boissons distillées, tandis que les boissons fermentées (vin et bière) étaient volontiers réputées hygiéniques et sans danger. Ce n'est qu'après la Seconde Guerre mondiale que la notion d'alcoolisme en tant que maladie prévalut, que des recherches objectives furent entreprises et que des échanges internationaux, avec la participation de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), furent instaurés.

L'histoire de l'alcool

Il est admis que les premiers hommes avaient observé qu'un jus de fruits sucré exposé à l'air libre devenait en quelques jours, grâce aux levures ambiantes, un breuvage ayant des propriétés psychotropes spéciales. Celles-ci furent d'abord utilisées à des fins mystiques et sacrées avant de servir aux usages profanes. Déjà 4000 ans avant Jésus-Christ, la bière et le vin étaient connus des Sumériens et peut-être aussi des Chinois.
Plus tard, chez les Grecs, Homère en parle expressément dans l'Iliade et l'Odyssée, tandis que ces boissons sont fabriquées en Chaldée, en Judée, en Palestine et surtout en Égypte. Le vin est très cité dans la Bible. Dans les Évangiles, Jésus-Christ consacre le vin comme matière eucharistique. Les Romains connaissaient l'art de cultiver, de tailler la vigne et d'en sélectionner les plants. Aux premiers siècles de notre ère, l'expansion du christianisme alla de pair avec l'extension de la viticulture en Gaule. Quant aux Barbares du nord de l'Europe, ils savaient fabriquer une variété de bière, la cervoise.
Deux événements majeurs marquèrent alors l'histoire de l'alcool:

Au VIIe siècle après Jésus-Christ, Mahomet prohiba la consommation de toute substance pouvant nuire à la pureté de l'âme, et particulièrement celle du vin. Après la mort du Prophète, les conquêtes arabes balayèrent pendant des siècles l'usage de l'alcool chez tous les peuples islamisés.
La découverte de l'art de la distillation, à la fin du premier millénaire, ne fut connue en Europe qu'aux environs du XIIIe siècle. L'eau-de-vie obtenue grâce à ce procédé ne fut connue comme boisson qu'à partir du XVIIe siècle, ayant été jusqu'alors réservée à des fins pharmaceutiques préparation des teintures et à des fins thérapeutiques pour conserver la jeunesse et prolonger la vie.

Ainsi, depuis Platon jusqu'à Huss, les médecins, les philosophes, les hommes d'Église, les juristes, les écrivains et les poètes avaient reconnu le double visage des boissons alcooliques fermentées ou distillées: celui du réconfort, de la joie, de la convivialité, mais aussi celui de la misère et de la déchéance.
Enfin, ce n'est qu'au XIXe siècle que l'alcool fut introduit dans la famille chimique des alcools sous le nom d'éthanol.

Les boissons alcooliques

On distingue deux grands groupes de boissons alcooliques:

Les boissons fermentées: les vins sont obtenus par fermentation alcoolique du raisin. Ils sont diversifiés à l'extrême en très nombreux crus (les rouges, les blancs, les rosés), mais aussi selon le terroir, c'est-à-dire en fonction de la saveur et du degré alcoolique. Celui-ci peut varier de 8,5° à 13° et parfois plus pour certains vins doux naturels. La bière, elle, est obtenue par fermentation alcoolique d'un moût fabriqué avec du houblon et du malt d'orge pur ou associé à 30% au plus de grains d'orge crus. Elle titre entre 4° et 9° d'alcool (parfois plus) selon qu'il s'agit d'une bière blonde de table ou d'une bière brune de luxe. Les cidres et poirés proviennent de la fermentation du jus de pommes ou de poires fraîches avec ou sans addition d'eau. Ils titrent de 5° à 6°. L'hydromel, probablement la toute première boisson alcoolique, s'obtient par fermentation d'une solution de miel dans l'eau de pluie.
Les boissons distillées: parmi ces boissons, on trouve les eaux-de-vie. Alors que les boissons fermentées ne peuvent avoir un degré d'alcool supérieur à 16°, les eaux-de-vie titrent de 40° à 50°. Il s'agit des eaux-de-vie de cidre de type calvados (40°), les eaux-de-vie de fruit type kirsch (50°), les eaux-de-vie de grain type whisky, gin, genièvre, vodka, aquavit, rhum industriel ou agricole (jusqu'à 50°). Les spiritueux sont des apéritifs à base de vin (par exemple, le porto à 20°, le madère à 17°) ou à base d'alcool (par exemple, l'anis ou le pastis de 45° à 50°). Les liqueurs ou digestifs sont des boissons très sucrées à base d'eau-de-vie fortement aromatisée titrant de 15° à 60°.

Le phénomène alcool-alcoolisation-alcoolisme

Pendant longtemps, les conséquences individuelles et collectives de la consommation d'alcool ont été mal connues et délibérément sous-estimées ou, à l'inverse, majorées de façon occasionnelle. Aujourd'hui, en France, l'Association nationale de prévention de l'alcoolisme (A.N.P.A.) publie chaque année des informations fiables concernant la production (par catégories : vin, bière, cidre, rhum, etc.), la distribution, le nombre d'emplois présents dans l'ensemble des activités relatives à l'alcool, le coût de l'alcoolisme pour les finances de l'État et celles de la Sécurité sociale, la mortalité et la morbidité.
On sait aussi que l'absentéisme par arrêt de travail pour maladie (de 2 à 4 fois plus élevé chez les alcooliques), les changements de poste ou les incidences juridiques font partie des conséquences collectives ou individuelles de la consommation pathologique.

Les trois dimensions du syndrome alcoolique

La vulnérabilité à l'alcool est à trois principaux facteurs:

Les facteurs psychologiques: La consommation pathologique d'alcool est liée à ses effets psychotropes: pour la plupart, il procure du plaisir, mais pour certains, il réduit l'angoisse. Or, l'angoisse, selon Jean Bergeret, peut être l'expression d'une structure psychotique, d'une structure névrotique ou celle de certains états limites. Ainsi, le recours à l'alcool peut apaiser les tensions, mais temporairement, d'où nécessité de nouvelles libations, ce qui peut être une voie d'entrée dans la dépendance. En outre, des observations cliniques et des études génétiques tendent à mettre en évidence, dans certains cas, un lien entre l'alcoolisme et les états dépressifs.
Par ailleurs, bien que l'ensemble des travaux menés ne permettent pas de tracer un profil type, l'intérêt des hypothèses formulées dans le champ psychologique pour essayer de comprendre la conduite alcoolique reste vif.
Les facteurs physiologiques: ils constituent l'ensemble des dispositions somatiques ou des prédispositions atypiques susceptibles d'influencer la vulnérabilité et la tolérance à l'alcool. Plusieurs hypothèses relatives aux mécanismes biochimiques ont été émises, que ce soit au niveau des neurotransmetteurs, au niveau du métabolisme cérébral, ou au niveau des membranes neuronales en fonction de leurs structures.
De plus, des études génétiques posent le problème de la transmission d'une disposition héréditaire provoquant une vulnérabilité innée à l'alcool. Elles ont mis en évidence, grâce à l'observation de jumeaux ou d'enfants adoptés, le rôle possible d'un facteur héréditaire.
Les facteurs socioculturels: il s'agit de l'ensemble des influences qui s'exercent sur l'individu en tant que membre d'un groupe ethnique défini, observant des mœurs ou des coutumes traditionnelles, ou encore en tant qu’adhérant à une religion, à certaines conceptions métaphysiques ou morales. L'influence de la structure de la société, capitaliste ou socialiste, rurale ou urbaine, dans laquelle vit une personne joue un rôle important. De plus, cet individu évolue à un niveau professionnel stable ou variable à l'intérieur de la pyramide sociale. Enfin, les modalités de son éducation, la position de son groupe social vis-à-vis de l'alcoolisme pèsent sur les conduites individuelles ou collectives.
Un anthropologue français, A. Robert, a étudié les données historiques, sociologiques et ethnologiques des comportements populaires vis-à-vis des boissons alcooliques. Le rôle du cabaret, des débits de boissons, tavernes ou cafés est bien celui d'un lieu privilégié où se tissent les liens de sociabilité. Bien des remèdes populaires font une large place à l'alcool. L'alcool symbolise et évoque beaucoup plus les réunions agréables et les bons repas que les déchéances éventuelles qu'il peut entraîner. Ainsi, tout en rejetant l'alcoolique, l'opinion publique française admet le mythe de l'ivresse joyeuse et virile.
Les facteurs économiques: ils constituent l'ensemble des éléments concernant la production, la distribution et la consommation d'alcool ainsi que les pressions exercées sur le groupe ou les individus qui ont des intérêts engagés dans ce secteur de l'activité. La France, plusieurs centaines de milliers de personnes travaillent dans le secteur des vins, bières et spiritueux. Les prix de vente sont relativement bas, les efforts de diffusion, de présentation et d'accessibilité sont manifestes, soutenus par une publicité importante. D'ailleurs, celle-ci a fait l'objet de quelques limitations avec la loi Evin.
Ainsi, le poids des facteurs économiques, léger dans les contrées non productives, est lourd dans les pays producteurs.

L'intrication de ces trois facteurs (physiologiques, socioculturels et économiques), est constante. Leur influence est réciproque. Aussi, la formulation de Elvin Morton Jellinek (1960), reste toujours valable : « Dans les groupes sociaux ne tolérant que de faibles consommations quotidiennes d'alcool, seuls des individus qui, en raison d'une grande vulnérabilité, ont tendance à s'opposer à ces normes sociales courent un risque d'intoxication. À l'inverse, dans les groupes sociaux qui autorisent de fortes consommations journalières, il suffit de présenter une vulnérabilité mineure, d'ordre psychologique, pour être exposé à ce risque. »

Les alcoolopathies

En théorie, le diagnostic de ces états pathologiques est simple. Il correspond aux premiers entretiens avec le patient pour recueillir des informations relatives à ses antécédents médicaux, psychiatriques ou proprement alcoologiques, mais aussi aux informations relatives aux retentissements de son comportement sur sa vie familiale, professionnelle et sociale. On pratique sur ces personnes des tests psychologiques, des examens physiques et biologiques.
En pratique, le premier contact est beaucoup plus complexe car il met en cause la personnalité du patient et celle du médecin. En effet, le polymorphisme des tableaux cliniques est particulièrement déroutant car parfois aucun signe n'est apparent. Ainsi, le malade vient consulter pour des manifestations pathologiques qui sont déjà des complications mais qui, pour lui, ne sont pas à l'évidence liées à son intoxication. Il peut ignorer qu'il est déjà dépendant de l'alcool. De fait, le malade peut adopter une attitude défensive face au médecin. Il peut refuser de coopérer, il peut nier ou dissimuler plus ou moins.
La plupart des cliniciens s'accordent à penser qu'il n'y a pas un alcoolisme, mais des alcoolismes. Aussi, ce polymorphisme des alcoolopathies a incité à des classifications à l'intérieur du syndrome alcoolique. Ainsi, en 1960, Elvin Morton Jellinek a publié une classification des alcoolopathies pour laquelle il s'est servi des cinq premières lettres de l'alphabet grec:

L'alcoolisme alpha: il comporte un recours à l'alcool purement psychologique. L'alcool est employé pour soulager des douleurs somatiques ou émotionnelles. En réalité, cette forme constituerait le prélude de la forme gamma.
L'alcoolisme bêta: il correspond à une alcoolisation excessive et de longue durée au cours de laquelle surviennent des complications de type somatique (cirrhoses, polynévrites), sans qu'on puisse mettre en évidence de dépendance physique. Il s'agit de consommateurs hypertolérants, qui choisissent plutôt des boissons fermentées de faibles degrés alcooliques. En fait, l'alcoolisme bêta serait la forme qui précède l'alcoolisme delta.
L'alcoolisme gamma: il se caractérise par une perte de contrôle de la consommation d'alcool. Il correspond à quelques détails près à l'alcoolose.
L'alcoolisme delta: il se caractérise par une incapacité de s'abstenir d'alcool un seul jour. Il comporte une forte composante toxique et correspond à la forme alcoolite.
L'alcoolisme epsilon: il présente des caractéristiques très comparables aux somalcooloses.

Depuis, bien d'autres tentatives nosologiques ont vu le jour. Aucune n'est entièrement satisfaisante, mais elles ont le mérite de stimuler la réflexion autour du syndrome de dépendance alcoolique.
Par ailleurs, les complications des alcoolopathies sont soit d'ordre gastroentérologique et hépatique (gastrites, cancer sur l'osophage, pancréatites, stéatose, cirrhose), soit d'ordre neuropsychiatrique (ivresses simples ou pathologiques, délire alcoolique aigu, subaigu ou chronique, névrite optique rétrobulbaire, polynévrites, encéphalopathies). Il existe aussi une pathologie cardio-vasculaire liée aux alcoolopathies.

La thérapie

Au lourd pessimisme thérapeutique qui régnait jusqu'en 1950 se sont substituées des conduites thérapeutiques très diverses, mises en oeuvre dans des structures de soins originales. Les responsables de la santé publique, l'opinion médicale, l'opinion publique ont beaucoup évolué. Les objectifs à atteindre sont de deux ordres:

Traiter le symptôme alcool et ses complications: il s'agit d'effectuer une rupture avec le toxique, opérer un sevrage, suivi d'une abstinence totale et inconditionnelle.
Aider le patient à reconstruire l'ensemble d'une trajectoire lésée par l'alcool, réorganiser sa vie, restaurer ses capacités relationnelles, retrouver son autonomie, en un mot vivre heureux sans alcool.

S'ils sont faciles à énoncer, ces principes sont difficiles à suivre. En effet, la demande de soins est rarement claire et explicite. Elle est parfois masquée derrière une symptomatologie d'emprunt, digestive ou neurologique. Souvent aussi elle est formulée indirectement par un tiers. Ce peut être le conjoint, l'employeur, le médecin du travail, la police, les autorités de santé publique, etc... Ainsi, poussé à demander une aide thérapeutique dont il reconnaît mal le bien-fondé, le patient, face au thérapeute, risque de se montrer réticent, voire hostile.
Classiquement, le médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, est seul investi de la fonction thérapeutique. Mais, en fait, bien d'autres intervenants participent activement à cette entreprise (les assistantes sociales, les visiteurs sociaux, les conseillers en alcoologie, les psychologues, les infirmiers, etc...). Le pouvoir thérapeutique de ces personnels est incontestable, surtout dans le suivi à long terme.
Le premier contact entre patient et thérapeute est particulièrement important, car il inaugure une très longue relation. Il n'est plus question de faire un diagnostic, mais d'amener l'alcoolique à se reconnaître comme tel, à exposer tout ou partie de sa situation en évitant de travestir la vérité trop ouvertement. L'utilisation des tests peut être un moyen de contact, de même que les examens biologiques. En outre, savoir écouter les plaintes de la famille ou de l'entourage peut concourir à un premier bilan global qui va orienter le programme thérapeutique.
Le programme thérapeutique désigne l'ensemble des moyens de soins médicamenteux, psychologiques et sociologiques. Il est choisi par le ou les thérapeutes, en accord avec le patient et son entourage. Il doit tenir compte des situations de chacun pour atteindre les deux objectifs définis plus haut. Aussi, dès le début de l'application du programme thérapeutique se pose la question suivante: une hospitalisation est-elle nécessaire ou non? La réponse dépend de:

L'état du malade, manifestant ou non l'impossibilité d'un sevrage ambulatoire, une altération grave de son état général, des comportements psychiatriques, des réactions suicidaires possibles, une dangerosité potentielle.
Le degré d'intolérance de l'entourage, nécessitant ou non une rupture momentanée avec le milieu.

Les chimiothérapies sont essentiellement constituées par les tranquillisants, les antidépresseurs, les neuroleptiques et les vitamines. Les techniques d'aversion utilisent l'apomorphine tandis que les techniques d'interdiction ont recours à d'autres médications (le disulfirame et le métronidazole). Enfin, le magnésium fait partie de certains schémas chimiothérapiques.
Toutes les psychothérapies individuelles ou de groupe ont été utilisées. Aucune d'elles ne peut se prévaloir d'une supériorité prolongée sauf celle, originale, mise en pratique par les associations d'anciens buveurs ou groupes néphalistes. L'évolution au long cours est émaillée d'incidents ou d'accidents qui sont imprévisibles et échappent à toute description. La rechute, c'est-à-dire la reprise de la consommation d'alcool, n'est qu'un des éléments de la trajectoire. Elle ne doit être ni majorée ni passée sous silence. En outre, l'apparition d'éléments dépressifs avec risque suicidaire mérite d'être mentionnée en raison de sa relative fréquence.
Le caractère répétitif de certaines séquences: hospitalisation, rechute, rehospitalisation, rechute, etc., doit inciter à une nouvelle estimation du programme, à la mise en cause des thérapeutes eux-mêmes ainsi que de l'appréciation des facteurs individuels ou situationnels dans lesquels l'alcoolique se trouve enfermé. Si les éléments pronostiques se révèlent généralement inadéquats, les résultats eux-mêmes à court, moyen ou long terme, ne peuvent être évalués de façon globale. En effet, si un patient qui a été l'objet de soins attentifs pendant 10 années avec des échecs constants et réitérés peut arriver à une excellente période de stabilité pendant les années suivantes, un autre patient, après avoir conçu un bon résultat pendant 10 à 20 ans, peut rechuter gravement et entrer dans une phase pathologique sévère et durable. Ces imprévisibilités et ces incertitudes ne doivent pas inciter les équipes thérapeutiques au découragement et à l'abandon.

La prévention de l'aloolisme

Dans le domaine de la prévention, bien des efforts sont accomplis au niveau des individus et de l'opinion. Néanmoins, les effets réels de la prévention sont difficiles à mesurer. La médecine du travail correspond à un système de médecine préventive placé sous le double contrôle des bénéficiaires (comité d'entreprise) et de l'État (inspection du travail). L'examen périodique des salariés permet de dépister les surconsommateurs et les alcooliques, et de prévoir certains accidents (par exemple, avec des changements de poste). Dans certaines entreprises, la médecine du travail, en accord avec les groupes néphalistes corporatifs, peut jouer un rôle actif dans l'information et la prévention.